คปภ. ประกาศให้บริษัทประกันภัยเริ่มใช้สัญญาประกันภัยสุขภาพมาตรฐานใหม่ สำหรับการขายให้ลูกค้ารายใหม่ ตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 ส่วนกรมธรรม์แบบเดิม ให้ขายได้ถึงวันที่ 30 มิถุนายน 2565

ดร. สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (เลขาธิการ คปภ.) เปิดเผยว่า ตามที่สำนักงาน คปภ. ได้ออกคำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ ประเภทสามัญ แบบมาตรฐาน สำหรับบริษัทประกันชีวิต และคำสั่งนายทะเบียนที่ 15/2564 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพ แบบมาตรฐาน สำหรับบริษัทประกันวินาศภัย โดยให้มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 เพื่อกำหนดแบบและข้อความสัญญาประกันภัยสุขภาพ ที่เสนอขายโดยบริษัทประกันชีวิตและบริษัทประกันวินาศภัย ให้มีมาตรฐานเดียวกัน และมีเงื่อนไขความคุ้มครองที่สอดคล้องกับเทคโนโลยี วิธีการรักษาทางการแพทย์และวิวัฒนาการทางการแพทย์ที่เปลี่ยนแปลงไป มีความยั่งยืน เป็นธรรม รวมทั้งสอดคล้องกับนโยบายของรัฐบาลในเรื่องการปฏิรูประบบสาธารณสุข ตลอดจนมีการกำหนดหลักเกณฑ์และเงื่อนไขเพิ่มเติมเกี่ยวกับการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) เพื่อเป็นเครื่องมือในการบริหารความเสี่ยงของระบบการประกันภัยสุขภาพให้เกิดความยั่งยืน

เลขาธิการ คปภ. กล่าวเกี่ยวกับสาระสำคัญของคำสั่งนายทะเบียนทั้งสองฉบับ ซึ่งได้ปรับปรุงเพิ่มเติมโดยสรุปดังนี้

1.กำหนดคำนิยามให้ครอบคลุมกับวิวัฒนาการทางการแพทย์ เช่น การผ่าตัดใหญ่ การผ่าตัดเล็ก และการผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery) เป็นต้น

2.กำหนดผลประโยชน์ เป็นหมวดมาตรฐาน 13 หมวด ได้แก่ ผลประโยชน์กรณีผู้ป่วยใน หมวดที่ 1 ค่าห้องและค่าอาหาร หมวดที่ 2 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัย หมวดที่ 3 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม หมวดที่ 4 ค่ารักษาพยาบาล โดยการผ่าตัดและหัตถการ หมวดที่ 5 การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน และผลประโยชน์กรณีไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน หมวดที่ 6 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงก่อนและหลังการพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน หมวดที่ 7 ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผู้ป่วยนอก ของการเกิดอุบัติเหตุ หมวดที่ 8 ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน หมวดที่ 9 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรัง หมวดที่ 10 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยรังสีรักษา หมวดที่ 11 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยเคมีบำบัด หมวดที่ 12 ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน และหมวดที่ 13 ค่ารักษาพยาบาล โดยการผ่าตัดเล็ก

3.กำหนดเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ (Renewal) ขั้นต่ำจนถึงอายุ 69 ปี พร้อมทั้งกำหนดหลักเกณฑ์ให้สามารถนำเงื่อนไขมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) สูงสุด 30% และการให้ส่วนลดเบี้ยประกันภัยจากการมีค่าใช้จ่ายร่วม

4.กำหนดเงื่อนไขให้บริษัทไม่สามารถปฏิเสธการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ได้ ยกเว้น 3 กรณีเท่านั้น ซึ่งได้แก่ กรณีไม่แถลงข้อความจริงตามใบคำขอเอาประกันภัย กรณีเรียกร้องผลประโยชน์โดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ และกรณีเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยรายวันรวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง

5.กำหนดหลักเกณฑ์การปรับเบี้ยประกันภัย โดยพิจารณาจากอายุ และชั้นอาชีพของแต่ละบุคคล และค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น หรือจากประสบการณ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทนโดยรวมของพอร์ตโฟลิโอ

6.กำหนดให้ส่วนลดประวัติดี กรณีไม่เรียกร้องค่าสินไหมทดแทน หรือเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเล็กน้อย สูงสุด 30%

อย่างไรก็ตาม จากสถานการณ์การแพร่ระบาดของโควิด-19 ที่ได้ส่งผลกระทบต่อทุกภาคส่วน ทั้งภาคประชาชนและภาคธุรกิจ รวมถึงภาคธุรกิจประกันภัย ทำให้การเตรียมความพร้อมโดยเฉพาะการดำเนินการของระบบภายในของบริษัทประกันภัย เช่น ระบบการรับประกันภัย การออกกรมธรรม์ประกันภัย และการจัดทำอัตราเบี้ยประกันภัย ไม่สามารถดำเนินการให้รองรับกับการใช้สัญญาประกันภัยสุขภาพมาตรฐานใหม่ได้ทันตามกรอบเวลาที่กำหนดไว้ในคำสั่งฯ อีกทั้ง ยังมีบางประเด็นได้แก่ 1) การกำหนดหลักเกณฑ์กลาง ในการพิจารณากำหนดรายการกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) เพื่อกำหนดเป็นเงื่อนไขการพิจารณาต่ออายุสัญญาแบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) และ 2) การจัดทำใบเสร็จรายการค่ารักษาพยาบาล ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง ชนิดหรือประเภทของการรักษาพยาบาล ยาและเวชภัณฑ์ การบริการทางการแพทย์ หรือการบริการอื่นของสถานพยาบาล และสิทธิของผู้ป่วย ซึ่งผู้รับอนุญาตจะต้องแสดงตามมาตรา 32 (3) พ.ศ. 2561 ซึ่งรายการตามใบเสร็จดังกล่าวจะต้องสัมพันธ์กับหมวดความคุ้มครองตามสัญญาประกันภัยสุขภาพมาตรฐาน ซึ่งจำเป็นต้องหารือร่วมกับหน่วยงานภายนอกที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติม เช่น กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ (สบส.) และสมาคมโรงพยาบาลเอกชน เพื่อให้ประชาชนได้รับบริการด้านการประกันภัยที่สะดวก และรวดเร็วขึ้น ดังนั้น สำนักงาน คปภ. จึงได้กำหนดแนวทางการใช้สัญญาประกันภัยสุขภาพ ในช่วงระยะเวลาตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 - 30 มิถุนายน 2565 เป็น 2 กรณี ดังนี้

กรณีที่ 1 กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพ แบบมาตรฐาน และสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ แบบมาตรฐาน ให้บริษัทประกันภัยสามารถเสนอขายกับลูกค้ารายใหม่ได้ ตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 เป็นต้นไป

กรณีที่ 2 กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพ แบบเดิม และสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ แบบเดิม ที่ไม่ใช่แบบมาตรฐาน และได้รับความเห็นชอบก่อนวันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 ผ่อนผันให้บริษัทประกันภัยสามารถเสนอขายให้กับลูกค้ารายใหม่ได้ แต่ไม่เกินวันที่ 30 มิถุนายน 2565 โดยให้บริษัททำหนังสือแจ้งความประสงค์ขอผ่อนผันต่อนายทะเบียน พร้อมเหตุผลความจำเป็น และให้รับรองว่าได้มีกระบวนบริหารจัดการ เรื่อง การเสนอขายที่ชัดเจน เพื่อป้องกันข้อร้องเรียน กรณีที่ลูกค้าไม่ทราบว่าเป็นสัญญาประกันภัยสุขภาพที่ใช้เงื่อนไขแบบเดิม

“คำสั่งนายทะเบียนฯ ดังกล่าว ซึ่งได้ปรับเพิ่มเติมนั้น เป็นมาตรการระยะสั้นเพื่อช่วยลดประเด็นข้อโต้แย้งของสัญญาประกันภัยสุขภาพ เนื่องจากการพัฒนากฎหมายประกันภัยสุขภาพ ซึ่งเป็นการแก้ไขปัญหาอย่างยั่งยืน จำเป็นต้องใช้ระยะเวลา โดยสำนักงาน คปภ. หวังว่าการประกันภัยสุขภาพจะเป็นเครื่องมือในการบริหารความเสี่ยงภัยให้กับประชาชนได้อย่างแท้จริง รวมทั้งจะช่วยควบคุมค่าใช้จ่ายที่เป็นต้นทุนจากการฉ้อฉล อันจะส่งผลให้ระบบประกันภัยสุขภาพมีการเติบโตได้อย่างยั่งยืน และสามารถตอบโจทย์ความต้องการของประชาชนได้ โดยเฉพาะการการันตีการต่ออายุและการเปรียบเทียบผลประโยชน์ของแบบประกันทำได้ง่ายขึ้น อีกทั้ง จะสร้างความเชื่อมั่นให้กับประชาชน ได้ว่าในยามเจ็บป่วยหรือเมื่อสูงอายุก็ยังคงมีหลักประกันสุขภาพที่มั่นคง ทั้งนี้ หากมีข้อสงสัยสามารถสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่ สายด่วน คปภ. 1186 หรือ หรือ Add Line Official @oicconnect” เลขาธิการ คปภ. กล่าวในตอนท้าย

เพิ่มเพื่อน

ข่าวที่เกี่ยวข้อง

คปภ. ประกาศผลสุดยอดนวัตกรรมเทคโนโลยีด้านการประกันภัย “OIC InsurTech Award 2024”

นายชูฉัตร ประมูลผล เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (เลขาธิการ คปภ.) เป็นประธานคณะกรรมการตัดสินและมอบรางวัลสุดยอดนวัตกรรมเทคโนโลยีด้านการประกันภัย

คปภ. เดินหน้าเคียงข้างเพื่อประชาชนเปิดโครงการประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อเสริมสร้างความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับกระบวนการออกคำสั่งทางปกครอง ภายใต้บทบาท คปภ.

นางสาววิไลพร เจียรกิตติวงศ์ ผู้อำนวยการฝ่ายอาวุโส ฝ่ายวางแผนและพัฒนากฎหมาย สำนักงาน คปภ. เป็นประธานเปิดโครงการประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อเสริมสร้างความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับกระบวนการออกคำสั่งทางปกครอง ภายใต้บทบาท คปภ. โดยมี นายประสงค์ หล้าอ่อน นายดำรงศักดิ์ ยอดทองดี

กสม. ชี้ ประกันภัยโรคโควิด 19 ละเมิดสิทธิผู้บริโภค จี้เยียวยาผู้ที่ไม่ได้รับค่าสินไหม

กสม. ชี้กรณีประกันภัยโรคโควิด 19 ละเมิดสิทธิผู้บริโภค แนะหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเร่งแก้ไข เยียวยาผู้เอาประกันภัยที่ไม่ได้รับค่าสินไหมทดแทน

คปภ. เห็นชอบสั่ง ‘บมจ. สินมั่นคงประกันภัย’  หยุดรับประกันวินาศภัยเป็นการชั่วคราว

คณะกรรมการ คปภ. เห็นชอบให้นายทะเบียนสั่ง “บมจ. สินมั่นคงประกันภัย” หยุดรับประกันวินาศภัยเป็นการชั่วคราวคุมเข้มให้บริษัทหยุดรับประกันภัย ภายหลังศาลมีคำสั่งยกเลิกคำสั่งให้ฟื้นฟูกิจการเมื่อวันที่ 15 ธันวาคม 2566 เลขาธิการ คปภ. สั่งมาตรการคุ้มครองผู้บริโภคมิให้เดือดร้อน

'ชูฉัตร' นั่งเลขาฯคปภ. คนใหม่

คลังแต่งตั้ง นายชูฉัตร ประมูลผล เป็นเลขาธิการ คปภ. โดยความเห็นชอบของคณะรัฐมนตรี นับตั้งแต่วันที่ 31 ตุลาคม 2566 เป็นต้นไป