22 เม.ย.2563 - ศ.นพ.มานพ พิทักษ์ภากร หัวหน้าศูนย์วิจัยเป็นเลิศด้านการแพทย์แม่นยำ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล โพสต์เฟซบุ๊กในหัวข้อ “เรารู้อะไรบ้างเกี่ยวกับผู้ติดเชื้อ SARS-CoV-2/COVID-19  โดยไม่มีอาการ (asymptomatic/undocumented infection)” ระบุว่า 1. ในช่วงแรกของการระบาดจากอู่ฮั่น และอีกหลายเมืองในประเทศจีน ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อ ล้วนแต่เป็นผู้ที่มีอาการคล้ายคลึงกัน คือไข้ อาการทางระบบทางเดินหายใจ และหายใจหอบเหนื่อย ผู้ป่วยกลุ่มแรกคือ ผู้ที่มีอาการปอดบวมชนิดหาสาเหตุไม่ได้ และทุกรายมีประวัติเกี่ยวข้องกับตลาดอาหารทะเลในเมืองอู่ฮั่น เมื่อทำการแยกเชื้อจึงทราบว่าเป็น coronavirus สายพันธุ์ใหม่ (nCoV-2019) (อ่านเพิ่มเติมได้ที่ https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001017 ตีพิมพ์เมื่อปลายเดือนมกราคม)

2. การศึกษาลักษณะทางคลินิกของผู้ติดเชื้อนี้ในการระบาดช่วงแรก พบว่าส่วนใหญ่ของผู้ป่วยจะมีไข้ (88.7%) ไอ (67.8%) มีเสมหะ (33.7%) หอบเหนื่อย (18.6%) บางรายมีเจ็บคอ (13.9%) ปวดศีรษะ (13.6%) ร่วมด้วย พบว่าผู้ป่วยราว 80% จะมีอาการน้อยถึงปานกลาง ราว 14% จะมีปอดบวม oxygen saturation ต่ำ และอีก 6% ต้องใส่ท่อช่วยหายใจหรือเกิด septic shock, multiorgan failure ร่วมด้วย (อ่านเพิ่มเติมได้ที่ https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2002032)

ข้อมูลนี้ WHO ออกรายงานร่วมกับจีนเมื่อปลายเดือนกุมภาพันธ์ (https://www.who.int/…/who-china-joint-mission-on-covid-19-f…) เกี่ยวกับการเตรียมการรับมือการแพร่ระบาดของ COVID-19 ให้ทุกประเทศนำไปปรับใช้ บ้านเราก็มีเกณฑ์สอบสวนโรค (patient under investigation: PUI) ตามรูปแบบลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยที่รายงานในประเทศจีนที่ตีพิมพ์ใน New England เมื่อปลายเดือนกุมภาพันธ์เหมือนกัน คือผู้เข้าข่ายมีอาการไข้ ไอ น้ำมูก เจ็บคอ หอบเหนื่อย จึงจะสงสัยว่าเป็น COVID-19

3. ข้อมูลผู้ติดเชื้อ SARS-CoV-2 แต่ไม่มีอาการ/อาการน้อยมาก (undocumented infection) รายงานเป็นครั้งแรกใน Science เมื่อกลางเดือนมีนาคม จากทีมนักวิจัยที่ศึกษาผู้ป่วยในอู่ฮั่น ระหว่างที่มีการ lockdown ทั้งเมือง เทียบจำนวนผู้ป่วยที่ติดเชื้อก่อนและหลัง lockdown คำนวณได้ว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจสูงถึง 86% (อ่านเพิ่มเติมได้ที่ https://science.sciencemag.org/…/early/2020/03/24/science.a…)

4.ในช่วงเดียวกัน ข่าวใหญ่หนึ่งที่หลายคนจำกันได้ คือการระบาดของ SARS-CoV-2 บนเรือ Diamond Princess ? นอกชายฝั่งญี่ปุ่น พบว่าผู้โดยสารบนเรือและลูกเรือติดเชื้อรวมกันทั้งสิ้นกว่า 700 คน มีผู้เสียชีวิตไป 13 คน แต่ข้อมูลหนึ่งที่คนไม่ค่อยมีการพูดถึงกัน คือผู้ติดเชื้อ 46.5% ไม่มีอาการ (asymptomatic infection) (อ่านเพิ่มเติมที่ https://edition.cnn.com/…/diamond-princess-cruis…/index.html)

5.รายงานแบบ correspondence ใน New England ตีพิมพ์ย้อนกลับไปตั้งแต่กลางเดือนกุมภาพันธ์ ทำการตรวจ viral load ของผู้ติดเชื้อ SARS-CoV-2 18 คน พบว่ามี 1 คนที่ติดเชื้อแบบไม่มีอาการ มีระดับ viral load ใน nasopharyngeal swab สูงพอ ๆ กับผู้ป่วยที่มีอาการ 17 คนที่เหลือ (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2001737)

6.ผู้ติดเชื้อที่ไม่มีอาการใด ๆ นอกจากจะมี viral load พอ ๆ กับผู้ที่ป่วยแล้ว ยังสามารถแพร่เชื้อเป็นวงกว้างได้ด้วย ตีพิมพ์ใน Clinical Infectious Disease ช่วงกลางเดือนมีนาคม (https://academic.oup.com/…/…/doi/10.1093/cid/ciaa316/5810900)

7.คำถามสำคัญ 2 ข้อสำหรับผู้ติดเชื้อ SARS-CoV-2 ที่ไม่มีอาการคือ เราพบบ่อยแค่ไหนกันแน่ และแฝงตัวอยู่ในประชากรมากน้อยแค่ไหน คำถามแรกนั้นอาจตอบได้ง่ายกว่า จากข้อมูลเรือ Diamond Princess เป็นกลุ่มแรก หลังจากนั้นมีการศึกษาในกลุ่มประชากรต่าง ๆ ออกมาเป็นระยะ ไม่ว่าจะเป็นการระบาดในเรือบรรทุกเครื่องบิน USS Theodore Roosevelt ของอเมริกาเมื่อปลายเดือนมีนาคม หรือเรือบรรทุกเครื่องบิน Charles de Gaulle ของฝรั่งเศสตั้งแต่สัปดาห์ที่แล้ว พบผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการราวครึ่งหนึ่ง ตัวเลขนี้ Anthony Fauci ยกเป็นคำตอบในการตอบคำถามสื่อต่าง ๆ หลายครั้ง

8. แต่การค้นหาผู้ติดเชื้อที่ไม่มีอาการว่าแฝงตัวในประชากรมากน้อยแค่ไหน คำตอบต้องอาศัย population study ด้วยการตรวจแบบกวาดเป็นวงกว้างเท่านั้น ข้อมูลปัจจุบันที่น่าเชื่อถือมาจาก 2 แหล่งคือ Iceland ตีพิมพ์ลง New England เมื่อสัปดาห์ที่แล้ว (อ่านเพิ่มเติมที่ https://www.facebook.com/manopsi/posts/10159626313543448) นอกจากจะพบว่า asymptomatic infection พบได้ถึง 43% แล้วในประชากร Iceland มีการติดเชื้อ SARS-CoV-2 ราว 0.7% อีกการศึกษาหนึ่งตีพิมพ์ลง preprint เมื่อ 3 วันก่อน มาจากเมือง Vo, Italy ซึ่งปิดเมืองเพราะมีการระบาดของโรค จากนั้นทำการปูพรมตรวจหาเชื้อแบบสุด ๆ คือ ตรวจประชากรทั้งเมืองด้วย nasopharyngeal swab ยังไม่พอ ยังทำแบบนี้ถึง 2 ครั้ง ครอบคลุมประชากรถึง 85.9% และ 71.5% ตามลำดับ ผลการศึกษาพบว่า 43.2% ของผู้ติดเชื้อไม่มีอาการใด ๆ และมีอุบัติการณ์ของการติดเชื้อราว 1.2% (ตามไปอ่านเพิ่มได้ที่ https://www.medrxiv.org/conte…/10.1101/2020.04.17.20053157v1)

จากข้อมูลที่เท่ามีถึงปัจจุบัน เราน่าจะพอสรุปได้ว่า ผู้ติดเชื้อ SARS-CoV-2 นั้นเกือบครึ่งหนึ่งไม่มีอาการ การคัดกรองหาผู้ติดเชื้อตาม PUI คงจะตรวจพบได้ซักครึ่งเดียวเท่านั้น ดังนั้นไม่ว่าเราจะพยายามทำ contact tracing เข้มข้นแค่ไหนก็ตาม ก็คงไม่สามารถจะตามจับผู้ติดเชื้อทุกคนได้ง่ายนัก (หรือทำไม่ได้เลย) ตราบใดที่ยังใช้เกณฑ์นี้ในการส่งตรวจ

 แม้จะมีการติดเชื้อแบบไม่มีอาการแฝงอยู่ในประชากรก็ตาม แต่การศึกษาในระดับประชากรพบว่าผู้ติดเชื้อในประชากรก็ไม่ได้สูงอย่างที่หลายคนคาดกัน ข้อมูลระดับประชากรที่มีอยู่เราพบเพียง 0.7-1.2% แม้ว่าหลายคนอาจแย้งว่าประชากรกลุ่มที่ศึกษาอาจจะมีผู้ป่วยน้อยอยู่เดิม แต่ถ้าใช้ตัวเลขคาดการณ์ผู้ติดเชื้อไม่มีอาการราว 50% ก็ตาม การติดเชื้อในประชากรของพื้นที่ที่มีการระบาดรุนแรงก็น่าจะมีไม่ถึงระดับ 10% ซึ่งห่างไกลการสร้าง herd immunity โดยปล่อยให้ประชากรติดเชื้อไปเรื่อย ๆ อย่างที่หลายคนคิด (การศึกษาระดับ population ด้วย antibody (aka seroprevalence) ยังไม่มีความน่าเชื่อถือพอ เหตุผลตามนี้ https://www.facebook.com/manopsi/posts/10159648775723448) โรคใหม่ เชื้อใหม่ องค์ความรู้ใหม่เกิดได้ตลอดเวลา เดือนหน้า ปีหน้า ข้อมูลทั้งหมดใน post นี้อาจจะผิดหมดเลยก็ได้ ติดตามกันไป เรียนรู้ไปด้วยกันครับ