27 ก.ค.64-    รศ.พญ.ประภาพร พิสิษฐ์กุล ผู้เชี่ยวชาญด้านภูมิต้านทาน จาก ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล โพสต์เฟซบุ๊ก Prapaporn Pisitkun ว่าการจะหยุดการระบาดของโควิดและให้ระบบสาธารณสุขไปต่อได้คนส่วนใหญ่จะต้องมีภูมิคุ้มกันต่อต้านเชื้อโควิด

สถานการณ์การติดเชื้อโควิดในปัจจุบันมีแนวโน้มที่จะยังระบาดกันต่อเนื่องอย่างที่ทุกคนได้เห็นข่าวตัวเลขของผู้ติดเชื้อที่มีจำนวนเพิ่มมากขึ้นและข่าวของโรงพยาบาลต่างๆที่แทบจะไม่เหลือเตียงรับผู้ป่วยแล้ว   

ดังนั้นการฉีดวัคซีนจึงเป็นสิ่งสำคัญในการจะสร้างภูมิคุ้มกันหมู่ (ที่ปลอดภัย) มากกว่าการจะปล่อยให้แต่ละคนติดเชื้อแล้วสร้างภูมิคุ้มกันเอง (อันนี้ไม่ปลอดภัย)

ในสถานการณ์ปัจจุบันทุกภาคส่วนกำลังพยายามบริหารจัดการวัคซีนให้ผู้คนส่วนใหญ่เข้าถึงได้และได้รับวัคซีนที่มีประสิทธิภาพรวมทั้งมีการเปลี่ยนแปลงนโยบายการฉีดวัคซีนแบบสลับไขว้ระหว่าง SV1/AZ2 โดยมีข้อมูลเบื้องต้นว่ากระตุ้นภูมิป้องกันโควิดได้ แต่ก็ยังมีผู้กังวลใจหลังไมค์มาถามหมอกันมากมายว่ามันจะได้ผลจริงไหม 

วันนี้หมอเลยจะมาเล่าเรื่องการกระตุ้นภูมิคุ้มกันโดยการใช้วัคซีนแต่ละชนิดสลับกันว่าระบบภูมิคุ้มกันของเราจะตอบสนองต่อวัคซีนเหล่านี้อย่างไร  มีข้อมูลบ้างไหมที่จะสนับสนุนว่าการทำแบบนี้น่าจะได้ผลหรือไม่ 

Q1: ระบบภูมิคุ้มกันจะตอบสนองต่อวัคซีนโควิดอย่างไร

เมื่อร่างกายเจอเชื้อโรคครั้งแรกจากการฉีดวัคซีน ระบบภูมิคุ้มกันหลายตำแหน่งจะถูกกระตุ้น  และเพื่อที่ร่างกายจะได้มีภูมิป้องกันต่อการติดเชื้อครั้งหน้าร่างกายจะสร้างเซลล์ที่มีความทรงจำ (Memory cell) หรือสร้างแอนติบอดีขึ้นมา โดยจะเริ่มมีการสร้างในปริมาณไม่มากในช่วงสัปดาห์ที่ 1-2 (ดังรูปที่ 1) และถ้าไม่มีตัวกระตุ้นอีกระดับของภูมิคุ้มกันจะลดลง

เพราะฉะนั้นหมายความว่าถ้าเราได้วัคซีนเพียง 1 เข็ม ภูมิคุ้มกันจะขึ้นไม่สูงมาก  แต่เมื่อเราทิ้งระยะห่างไปสักพักแล้วฉีดวัคซีนกระตุ้นเข็มที่ 2 จะเห็นได้ว่าระดับของแอนติบอดีจะขึ้นไปสูงมากขึ้นและจะมีผลป้องกันการติดเชื้อมากขึ้น  ถึงแม้ว่าระดับภูมิคุ้มกันที่ขึ้นนั้นไม่สามารถป้องกันการติดเชื้อได้ร้อยเปอร์เซ็นต์ แต่ภูมิคุ้มกันที่ถูกกระตุ้นจากการฉีดวัคซีนนี้จะสามารถลดอาการและความรุนแรงของการติดเชื้อได้

เนื่องจากการระบาดของเชื้อโควิดรอบนี้ทำให้ผู้ป่วยที่ติดเชื้อมีอาการรุนแรงและมีจำนวนมากเกินกว่าศักยภาพของระบบสาธารณสุขของไทยไปมาก  การได้รับการฉีดวัคซีนให้ครบทั้ง 2 เข็มจะสามารถผ่อนหนักเป็นเบาให้กับผู้ป่วยไม่ให้มีอาการรุนแรงจนต้องเข้าห้องไอซียู (ซึ่งไม่มีเตียงเหลือแล้ว) และทำให้บุคลากรการแพทย์มีกำลังเพียงพอที่จะให้การดูแลผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ 

Q2: ระบบภูมิคุ้มกันจะงงไหม ถ้าให้เข็มแรกเป็นชนิดหนึ่งแล้วเข็มสองเป็นอีกชนิดหนึ่ง  ระบบภูมิคุ้มกันเราจะรู้ไหมว่าอันนี้เป็นเข็มสอง (จะสูญเปล่าไหม)

ก่อนอื่นต้องบอกก่อนเลยว่าระบบภูมิคุ้มกันของเราทุกคนมีความฉลาดกว่าที่เราคาดคิดไว้มากๆ

วัคซีนแต่ละชนิดหรือคนละเทคโนโลยีเป็นเพียงวิธีการที่แตกต่างกันในการที่จะส่งชิ้นส่วนของเชื้อโรคเข้าไปให้เซลล์ของระบบภูมิคุ้มกันให้รู้จัก (ดูจากโพสต์หมอก่อนหน้านี้) โดยจุดหมายปลายทางที่วัคซีนทุกชนิดจะจัดส่งข้อมูลของเชื้อโรคไปที่เซลล์ชนิดเดียวกันซึ่งก็คือ  Antigen-presenting cells หรือ APC (ดังรูปที่ 2) และเมื่อ APC รู้จักหน้าตาของเชื้อโรคก็จะไปกระตุ้นภูมิคุ้มกันด่านหลังทั้ง B และ T เซลล์ เพื่อสร้างภูมิป้องกันโควิด 

ดังนั้นไม่ว่าครั้งแรก (Prime) กับครั้งที่สอง (Boost) จะเป็นวัคซีนคนละชนิดแต่การส่งชิ้นส่วนของเชื้อโรคไปที่เซลล์เดียวกัน เซลล์เม็ดเลือดขาวจะรับรู้ว่าเป็นการกระตุ้นครั้งที่ 1 และซ้ำครั้งที่ 2 

ดังนั้นโดยหลักการทางภูมิคุ้มกันการฉีดวัคซีนที่ต่างชนิดกันจึงกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้

นอกเหนือจากนี้แล้วการฉีดวัคซีนคนละชนิดอาจทำให้เกิดการสร้างภูมิคุ้มกันต่อตำแหน่งของเชื้อโรคที่แตกต่างกันซึ่งอาจส่งเสริมฤทธิ์ของการกระตุ้นภูมิให้ดีขึ้น (ในทางทฤษฏี)

Q3: มีข้อมูลบ้างไหม (ในทางปฏิบัติ) ที่จะสนับสนุนว่าการฉีดวัคซีนแบบสลับนี้น่าจะได้ผลหรือไม่

การต่อสู้กับ Pandemic COVID ครั้งนี้ นักวิทยาศาสตร์ทั้งหลายทราบกันดีว่าจะต้องมีการใช้วัคซีนหลายประเภทเพื่อจัดการกับเชื้อโควิดที่มีการกลายพันธุ์เหล่านี้ และจะมีการขาดแคลนวัคซีนเนื่องจากมีความต้องการอย่างมากทั่วโลก จึงมีผู้วิจัยทำการศึกษาการสลับวัคซีนชนิดต่างๆแล้วดูผลของการสร้างแอนติบอดีและการตอบสนองของ T cells โดยในงานวิจัยนี้ได้ใช้วัคซีนทั้ง 4 ประเภทที่ทำขึ้นในประเทศจีนเพื่อ Proof of concept ว่าการฉีดวัคซีนไขว้แบบไหนจะมีการกระตุ้นภูมิได้ดีที่สุด (รูปที่ 3) โดยวัคซีนเข็มแรกและเข็มสองจะฉีดห่างกัน 3 สัปดาห์ และเจาะเลือดที่ 2 สัปดาห์หลังฉีดวัคซีนเข็มที่ 2 

โดยเราจะสนใจดูผลของการฉีดวัคซีนเชื้อตาย (Sinopharm) และ adenovirus vector (Cansino) ซึ่งเป็นสูตรวัคซีนที่ใกล้เคียงกับที่ประเทศไทยได้เริ่มฉีดกันแล้ว 

สำหรับบุคคลทั่วไปอาจดูรูปกราฟแล้วงงๆ หมอจะสรุปให้ฟังง่ายๆคือการฉีดวัคซีนสลับกันระหว่างเชื้อตายและ adenoviral vector สามารถเพิ่มภูมิคุ้มกันชนิดแอนติบอดี้ได้มากกว่าการฉีดวัคซีนเชื้อตายอย่างเดียว (2 เข็ม) หรือ adenoviral vector ( 1 เข็ม) โดยพบว่าไม่มีความแตกต่างกันของระดับ neutralizing antibody ระหว่างกลุ่มที่ฉีดเชื้อตายก่อนแล้วตามด้วย adenovirus vector เมื่อเปรียบเทียบกับ adenovirus vector ก่อนแล้วตามด้วยวัคซีนเชื้อตาย  
แต่ถ้าวัดระดับแอนติบอดีต่อ Spike protein จะพบว่าการฉีดวัคซีนเชื้อตายแล้วตามด้วย adenovirus vector จะให้ระดับแอนติบอดีที่สูงกว่าการฉีดสลับกัน 

อย่างไรก็ตามในการศึกษานี้ไม่ได้เปรียบเทียบระดับแอนติบอดีของการฉีดสลับระหว่างวัคซีนเชื้อตายกับ adenovirus vector เปรียบเทียบกับการฉีด adenovirus vector 2 เข็ม จึงทำให้ไม่ทราบว่าประสิทธิภาพของการฉีดจะเป็นอย่างไรถ้าเปรียบเทียบกับการฉีด Adenovirus vector 2  เข็ม นอกจากนี้ชนิดของ Adenovirus ที่ใช้จาก Cansino ก็แตกต่างจาก AZ ซึ่งอาจส่งผลต่อประสิทธิภาพของวัคซีน 

แต่ผลที่ได้จากการศึกษานี้บ่งชี้ว่าการฉีดแบบสลับนี้กระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ดีกว่าการให้วัคซีนเชื้อตาย 2 เข็มอย่างชัดเจน

อ่านเพิ่มเติมที่ https://www.tandfonline.com/.../10.../22221751.2021.1902245

Q4: มีหลักฐานไหมว่าการฉีดวัคซีนสลับชนิดกันนั้นจะมีประสิทธิภาพดีในบุคคลที่ได้รับการฉีดวัคซีนแบบสลับชนิด
ข้อมูลส่วนใหญ่เป็นการสลับการฉีดระหว่าง mRNA กับ adenovirus vector 

ล่าสุดมีอาจารย์หลายท่านรีวิวแล้ว หมอแนะนำให้ติดตามอ่านเพจ อาจารย์มานพ ซึ่งรีวิวไว้หลายเปเปอร์
สำหรับการไขว้สูตรอย่างที่กำลังทำกันในเมืองไทยเกิดขึ้นเนื่องจากข้อจำกัดของวัคซีนที่มีให้ใช้ในขณะนี้ 
(หวังว่าข้อจำกัดนี้จะหมดไปในเร็ววัน) และคงต้องมีการเก็บข้อมูลของประเทศไทยเองว่าประสิทธิภาพจะเป็นอย่างไรเพื่อนำมาปรับสูตรวัคซีนที่เหมาะสมกับสถานการณ์การระบาดและชนิดของเชื้อกลายพันธุ์ต่อไป
ข้อแนะนำ

ผู้เกี่ยวข้องควรเตรียมจัดหาวัคซีนให้หลากหลายชนิดและมากเพียงพอ เพราะว่ามีแนวโน้มที่จะต้องได้ใช้วัคซีนไขว้ชนิดต่างๆเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการป้องกัน และมีความจำเป็นที่จะต้อง Boost ให้ผู้ที่ได้รับ Sinovac ไปแล้ว 2 เข็ม (ถึงแม้จะไม่ใช่บุคลากรการแพทย์)

Take home message

- การฉีดวัคซีนที่มีในปัจจุบันเพื่อลดความรุนแรงของโรคและลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยติดเชื้อโควิด (อยากให้รีบไปฉีดกัน)

- การฉีดวัคซีน 1 เข็ม (Prime) มีประสิทธิภาพน้อยกว่าการฉีด 2 เข็ม (Prime + Boost) ดังนั้นควรต้องไปรับวัคซีนเข็มสองตามกำหนด

- วัคซีนทุกชนิดส่งข้อมูลลักษณะหน้าตาของเชื้อให้ที่เซลล์ชนิดเดียวกัน (APC) และสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันปลายทางได้เหมือนกัน (การฉีดวัคซีนไขว้ หรือ Heterologous Prime-Boost สามารถกระตุ้นภูมิได้)

- การฉีดวัคซีนแบบไขว้ระหว่างวัคซีนเชื้อตายกับ adenovirus vector สามารถกระตุ้นภูมิได้ดีกว่าการฉีดเชื้อตายสองเข็ม (ดังนั้นใครที่ได้ Sinovac มาแล้ว 1 เข็มควรดีใจที่จะได้ AZ เป็นเข็มที่สอง เพราะกระตุ้นภูมิได้ดีขึ้น)