25 พ.ค. 64 - นพ. วัฒนพงศ์  สุภามงคลชัยกุล แพทย์จากรพ.สรรพสิทธิ์ประสงค์ จ.อุบลราชธานี ที่ติดตามความเคลื่อนไหวเกี่ยวกับวัคซีนโควิด ทั้งในประเทศและต่างประเทศ ได้โพสต์ข้อความผ่านเฟซบุ๊ก Watthanapong Suphamongkholchaikul   เกี่ยวกับ การฉีดวัคซีนโควิดข้ามแพลตฟอร์ม ระหว่างเข็มที่ 1กับเข็มที่ 2  ดังนี้ 
 
เราจะฉีด Vaccine COVID-19 เข็มแรก กับ เข็มสอง คนละตัวได้หรือไม่ เป็นคำถามที่ถูกถามบ่อยมาก  ถ้าเกิดเราฉีดวัคซีนเข็ม 1 กับเข็ม 2 เป็นคนละยี่ห้อ  หรือคนละ platform ผลจะเป็นยังไง ซึ่งเป็นปัญหายอดฮิตของผู้ที่ต้องเดินทางไปต่างประเทศ ไม่ว่าจะไปทำงานหรือเรียนต่อ ทางฝั่ง US หรือ ยุโรป  ที่มีวันเดินทางอีกประมาณ 2-3 เดือนข้างหน้าทำให้อยากฉีดวัคซีนสักเข็ม 2 เข็ม เพื่อลดโอกาสในการป่วยหนักหรือเสียชีวิต เนื่องจากไม่มั่นใจว่าจะรอดจากโควิดจนถึงวันเดินทางหรือไม่แต่ Vaccine หนึ่งเดียวที่เรามี+พร้อมฉีด ณ ขณะนี้  คือ Sinovac ซึ่งยังไม่ได้รับการยอมรับให้เป็น Vaccine Passport ของ US EU  หรือคนที่ อยากฉีดกันไว้ก่อนที่จะเดินทางไป ฉีด Vaccine tourism หรือ ประชาชน ที่ไม่มั่นใจในประสิทธิภาพของ vaccine  ตัวแรกที่ได้ไป อยากจะหาฉีดเพิ่ม เพื่อให้มั่นใจมากขึ้นทั้งที่ได้ Sinovac หรือ AZ ไปแล้ว 

ก่อนหน้านี้จะไม่แนะนำการฉีดวัคซีนลักษณะนี้ เนื่องจาก ไม่ทราบถึงประสิทธิภาพและผลข้างเคียงที่ชัดเจน ส่วนมากจะทำในรายที่ฉีดวัคซีนเข็มแรกแล้วมีปัญหา  เช่นแพ้รุนแรง หรือปัญหาเกิดลิ่มเลือดอุดตันชนิดพิเศษ แต่ เร็วๆนี้ คำถามนี้มีคำตอบใหม่โดยใช้ข้อมูลจากงานวิจัย 2 งานวิจัยที่ทำใน Spain และ UK ที่มาของงานวิจัยนี้เกิดจาก คนอายุน้อยในEU ที่ตอนแรกฉีด astrazeneca ไปแล้ว 

แล้วปรากฏว่าถูกยกเลิกไม่ให้ฉีดAstra เข็มที่ 2 เนื่องจาก ปัญหาของเรื่องลิ่มเลือดอุดตันชนิดพิเศษ ทำให้วัคซีนเข็มที่ 2 ถูกเปลี่ยนไปฉีดวัคซีน mRNA ซึ่งพอเปลี่ยนไปฉีดคนละชนิดผลวิเคราะห์เบื้องต้นพบว่ากระตุ้นภูมิได้ดี โดยเฉพาะถ้าเข็มแรกเป็นวัคซีนชนิด viral vector

 ทำให้มีการขยายผลการศึกษาเพิ่มเติม งานวิจัยแรก ทำใน ประเทศ Spain  เพิ่งรายงานผลการศึกษาข้างต้นในเวปกระทรวง สธ. ของสเปน  การศึกษา Combi-VacS
https://www.isciii.es/.../Presentaci%c3%b3n-resultados...
P : ทำในคนอายุ< 60 ปี ที่ได้รับ AZ Vaccine มาแล้ว 8 สัปดาห์ จำนวน 633 คน

I :  Boost immunity โดยใช้ Pfizer vaccine แล้วตรวจระดับ Antibody และNeutralizing antibody +ดูผลข้างเคียงหลังฉีด
C : ผู้ที่ได้วัคซีนAZ  1 เข็ม มาแล้ว 8 สัปดาห์   ที่ไม่ได้รับ booster vaccine จำนวน 232 คน
O :   Antibody titers ขึ้นสูง 123 เท่า ใน 7 วันแรกและสูงถึง 150 เท่า   ใน 14 วันหลังฉีด Pfizer booster เมื่อเทียบกับไม่ได้ฉีด Booster  และตรวจหา Neutralizing Ab   โดยใช้ Pseudovirus ที่มี SARS-CoV-2 Spike protein   พบว่ามี ระดับ Neutralizing Ab เพิ่มขึ้น > 7 เท่า   เมื่อเทียบกับคนที่ได้Astra 2 เข็มครบ  และไม่พบผลข้างเคียงที่รุนแรงทำให้นอนโรงพยาบาลหรือต้องรักษาเพิ่ม 

งานวิจัย ที่ 2   COM-COV ทำในประเทศอังกฤษ  ได้ตีพิมพ์ผลการศึกษาเบื้องต้นใน Lancet
https://www.thelancet.com/.../PIIS0140-6736.../fulltext...
P:  Age > 50 ปี ที่ แข็งแรงดี ถ้ามีโรคประจำตัวต้องคุมได้ดี  จำนวน 830 คน
I : เทียบระหว่าง  ฉีดแบบเดียวกัน ทั้งเข็ม 1 และ 2  กับ ฉีดเข็มแรกกับเข็มที่ 2 คนละชนิด
วัคซีนที่ใช้คือ Astrazeneca (AZ) + PFizer (PF) ทำให้มี การฉีด 4 แบบ คือ AZ+AZ กับ AZ+PF กับ PF+AZ  และ PF+PF และเทียบระหว่าง ฉีดห่างกัน 4 สัปดาห์ (463 คน)กับ 12 สัปดาห์ (367คน) 
ทำให้มีกลุ่มทดลอง ทั้งหมด 8 กลุ่ม
C: เทียบกันเองภายใน 8 กลุ่มทดลอง ไม่มี Placebo group
O: ผลการศึกษาในขั้นต้นของผู้เข้าร่วมการวิจัย 4 กลุ่มแรก ที่ฉีดครบ 2 เข็มใน 4 สัปดาห์พบว่า การฉีดวัคซีน 2 ชนิดที่แตกต่างกัน มีผลข้างเคียงด้าน systemic มากกว่า แบบ การฉีดชนิดเดียว แต่ไม่พบผลข้างเคียงที่รุนแรงทำให้นอนโรงพยาบาลไม่พบอุบัติการณ์ของลิ่มเลือดอุดตันชนิดพิเศษ 

อย่างไรก็ตามก็เป็นการศึกษาในขั้นต้นแค่ระดับ 463 คน ทำให้อาจจะยังไม่พบ incidenceของ VITT ได้

โดยสรุปแล้วงานวิจัยทั้ง 2 งาน  แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพในการฉีดวัคซีนข้ามแพลตฟอร์ม น่าจะมีผลดีด้านการกระตุ้นภูมิที่ดีขึ้น  แต่มีกลุ่มตัวอย่างคนละกลุ่ม   Spain คนอายุน้อย Uk คนอายุเยอะ

Spain ฉีด กระตุ้น 8 wk แต่ Uk ฉีด ใน 4 wk ทำให้ การศึกษาใน UK เหมือนจะมีผลข้างเคียงเล็กน้อยที่สูงขึ้น

อย่างไรก็ตามผลการศึกษาทั้ง 2 งานวิจัยนั้น ยังเป็นผลการศึกษาในขั้นต้นที่ยังไม่เสร็จสิ้น อีกทั้งกลุ่มตัวอย่างยังมีปริมาณน้อย  แค่ หลักร้อย รวมกัน 2 งานวิจัย ไม่ถึง 2 พันคน  ทำให้อาจจะยังไม่เจอผลข้างเคียงรุนแรง ที่พบน้อย  

ดังนั้นปัจจุบันจึงยังแนะนำให้ใช้วัคซีนเข็ม 1 และ 2 เป็นชนิดเดียวกันตามเดิมก่อนแต่ คงต้องติดตามการศึกษาทั้งสองการศึกษาต่อไป ว่าจะส่งผลให้เปลี่ยน วิธีการฉีดวัคซีนหรือไม่ และจากข้อมูลข้างต้น การฉีดวัคซีนข้ามแพลตฟอร์ม น่าจะส่งผลดีต่อการกระตุ้นภูมิ โดยเฉพาะกลุ่มViral vector Vaccine 

อย่างที่ทราบกันดีอยู่แล้วว่า Viral vector เข็มที่ 2 จะมีประสิทธิภาพในการกระตุ้นภูมิที่ลดลง  เนื่องจากร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันต่อViral vector แล้ว  ทำให้ส่งยีน spike proteinเข้า cell ได้ลดลง   
Viral vector Vaccine อย่าง Spunik V จึงใช้ Viral vectorในเข็มที่ 1 และเข็มที่ 2 แตกต่างกัน  เพื่อลดภูมิคุ้มกันที่เกิดต่อตัวViral vector
ดังนั้น การข้ามไปใช้ vaccine คนละชนิดเลยจึงน่าจะแก้ไขปัญหาตรงนี้ได้ดีมาก ส่งผลให้น่าจะเพิ่มประสิทธิภาพของ vaccine ได้ จึงมีโอกาสที่ Booster เข็ม 3 ของคนที่ฉีดครบ  น่าจะต้องเปลี่ยนชนิดของ Vaccine

ดังนั้น คนที่ยังรอ หรือ ลังเลว่าจะฉีดหรือไม่  จากข้อมูลนี้ คงไม่ต้องลังเล ฉีดไปก่อน  แล้วค่อยไป boost เพิ่ม เป็น Vaccine คนละประเภทที่หลัง โดยที่เงื่อนไข เข็มแรก ต้องเป็น AZ   เพราะมีข้อมูลจากงานวิจัยอ้างอิง

สำหรับ Sinovac ยังไม่มีข้อมูลสำหรับการ combination  ณ ขณะนี้ 

ส่วนรัฐบาลคงต้องรีบเร่งให้ SiamBioScience   รีบส่งมอบวัคซีนAZ ให้ได้ตามที่วันที่นัดหมายโดยเร็ว  เพราะ Early delivery ที่สัญญาไว้ 1.7 ล้าน  น่าจะไม่มีแล้ว

คงต้องรอลุ้นว่า   1มิ.ย.64  ว่าจะจัดส่ง 6 ล้าน dose ได้ตามที่กำหนดไว้หรือไม่  รวมถึงการจัดหา Vaccine ทางเลือก  โดยเฉพาะ m-RNA เข้ามาให้มากที่สุด เพื่อรองรับการ Booster เข็ม 3  หรือเผื่อในกรณีที่มีการระบาดของเชื้อกลายพันธุ์ B1351 
Ref
1.https://www.thelancet.com/.../PIIS0140-6736.../fulltext...
2.https://www.bbc.com/news/health-57075503
3.https://www.isciii.es/.../Presentaci%c3%b3n-resultados...
4. https://www.nature.com/articles/d41586-021-01359-3

--------------------------------