23 พ.ค. 2564 นายอนุสรณ์ ธรรมใจ อดีตกรรมการนโยบายและกำกับการบริหารหนี้สาธารณะ กระทรวงการคลัง และ อดีตคณบดีคณะเศรษฐศาสตร์ ม. รังสิต เปิดเผยว่า การก่อหนี้สาธารณะและการกู้เงินเพิ่มเติมนั้นมีความจำเป็นในการนำมาใช้จ่ายทางด้านสาธารณสุข เพื่อกระตุ้นเศรษฐกิจเศรษฐกิจ บรรเทาความเดือดร้อนของประชาชนทางเศรษฐกิจและสังคม รวมทั้งชดเชยรายได้ อย่างไรก็ตาม ไม่ควรออกเป็นพระราชกำหนด การออกเป็นพระราชกำหนดจะทำให้การพิจารณาการจัดสรรการใช้เงินกู้ซึ่งเป็นภาระภาษีประชาชนในอนาคตไม่รอบคอบ ไม่มีการตรวจสอบถ่วงดุล และ อาจนำมาซึ่งความไม่โปร่งใสและเบี่ยงเบนไปจากยุทธศาสตร์การใช้งบประมาณ ไม่ใช่เรื่องเร่งด่วน ไม่ได้สำคัญต่อประชาชนมากนัก แต่อาจสำคัญต่อกลุ่มผลประโยชน์ทั้งในระบบราชการและนอกระบบราชการที่อยู่แวดล้อมผู้มีอำนาจรัฐ

ส่วนกรอบการจัดสรรงบประมาณปี 2565 ที่กำลังเข้าสู่การพิจารณาของรัฐสภา ก็มีขนาดของงบประมาณที่ไม่เพียงพอต่อการแก้ไขปัญหาวิกฤติในปัจจุบันและอนาคต ไม่มียุทธศาสตร์และแผนงานชัดเจนว่าหลังจากประเทศพ้นจากวิกฤติ Covid-19 แล้วจะวางรากฐานประเทศเพื่อก้าวอย่างไรต่อไป สมมติฐานในการจัดทำงบประมาณก็มองโลกในแง่ดีเกินไปว่า เศรษฐกิจจะฟื้นตัวและรายได้ภาษีเพิ่มขึ้น ซึ่งมีความเป็นไปได้น้อย จึงควรเตรียมการวางแผนก่อหนี้ไว้ล่วงหน้าเลยจะดีกว่าจะได้ไม่ต้องออกเป็น พ.ร.ก. ที่ไม่มีการกลั่นกรองตรวจสอบเช่นที่ผ่านมา

ส่วนเพดานสัดส่วนหนี้สาธารณะต่อจีดีพีนั้นก็มั่นใจว่าน่าจะทะลุ 60% แน่นอนในปี พ.ศ. 2565 สัดส่วนหนี้สาธารณะต่อจีดีพีขณะนี้ก็เกือบจะแตะ 60% ซึ่งเรากำหนดเพดานเอาไว้  หากเศรษฐกิจขยายได้ไม่ถึง 2% ในปีนี้ หนี้สาธารณะจะชนเพดาน หากเศรษฐกิจยังไม่กระเตื้องอีก และ ต้องใช้เงินเพิ่มเติมเพื่อดูแลเศรษฐกิจและเยียวยาความยากลำบากทางเศรษฐกิจต่อไปอีกหลายปี รัฐบาลต้องปฏิรูปโครงสร้างภาษีและเก็บภาษีทรัพย์สินให้ได้มากพอ หรือ ต้องแก้กฎหมายเพื่อขยับเพดานการก่อหนี้

กรณีหลังนี้ รัฐบาลจะหลุดกรอบวินัยทางการเงินการคลังไปแล้วประเทศน่าจะมีความเสี่ยงทางการคลังในอนาคต มีงานวิจัยทางด้านเศรษฐศาสตร์จำนวนมากบ่งชี้ไปในทางเดียวกันว่า การก่อหนี้สาธารณะจำนวนมากและสัดส่วนหนี้สาธารณะต่อจีดีพีที่สูงเกินไปมีความสัมพันธ์เชิงลบต่ออัตราการขยายตัวทางเศรษฐกิจในระยะยาวหรือทำให้อัตราการเติบโตทางเศรษฐกิจลดลงนั้นเอง การก่อหนี้สาธารณะจะไม่ทำให้อัตราการเติบโตทางเศรษฐกิจในระยะยาวก็ต่อเมื่อเป็นการก่อหนี้เพื่อการลงทุนที่นำมาสู่ศักยภาพในการแข่งขันโดยปัจจัยทรัพยากรมนุษย์และการลงทุนในการวิจัยนวัตกรรมสำคัญที่สุด หากการก่อหนี้เป็นเรื่องของรายจ่ายประจำที่ไม่ได้ก่อให้เกิดรายได้ในอนาคตย่อมทำให้การเติบโตลดลงในอนาคตอันเป็นผลจากการต้องจัดสรรเงินจำนวนมากเพื่อชำระหนี้และต้องเก็บภาษีเพิ่มขึ้นในอนาคต

นายอนุสรณ์ ธรรมใจ จึงได้เสนอ แนวทางการใช้งบประมาณเพิ่มเติมจากเงินกู้ 7 แสนล้านบาทว่าควรมีแนวทางดังนี้ แนวทางที่หนึ่ง ต้องใช้ตามยุทธศาสตร์ที่วางไว้อย่างเคร่งครัด สามารถแก้ปัญหาระยะสั้นเฉพาะหน้าและไม่สร้างภาระในระยะปานกลางหรือระยะยาว และเน้นไปที่โครงการเพื่อการลงทุนต่างๆ แนวทางที่สอง ต้องทุ่มเทงบประมาณไปที่บริการทางการแพทย์ การบริการสุขภาพและสาธารณสุข การลงทุนทางด้านอุตสาหกรรมยาและวัคซีน การควบคุมการแพร่ระบาดและการฉีดวัคซีนให้ครอบคลุมประชาชนมากกว่า 70% โดยเร็วที่สุด แนวทางที่สาม ตัดงบประมาณหรือชะลอการใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการจัดซื้ออาวุธยุทโธปกรณ์และค่าใช้จ่ายทางการทหารทั้งหมด ตัดงบประมาณลับและงบปฏิบัติการทางจิตวิทยาสร้างความแตกแยกในหมู่ประชาชนออกทั้งหมด หรือ ชะลอโครงการก่อสร้างที่ไม่จำเป็นของหน่วยราชการบางแห่ง แนวทางที่สี่ โครงการก่อสร้างโครงสร้างพื้นฐานทางเศรษฐกิจ ไม่ว่าจะเป็นระบบขนส่งคมนาคม ระบบสาธารณูปโภค โครงการลงทุนระบบชลประทานและโครงสร้างพื้นฐานระบบอุตสาหกรรมให้เดินหน้าลงทุนอย่างเต็มที่ แนวทางที่ห้า ตัดงบประมาณสนับสนุนหรือชดเชยรัฐวิสาหกิจที่ไม่มีความจำเป็นตามวัตถุประสงค์การก่อตั้งแล้ว เพราะเอกชนสามารถให้บริการได้ดีกว่ามาก รวมทั้งรัฐวิสาหกิจที่บริหารล้มเหลว รั่วไหล มีการทุจริตคอร์รัปชัน เป็นแหล่งหาผลประโยชน์ของผู้อำนาจรัฐและผู้บริหาร และไม่มีประสิทธิภาพ รัฐวิสาหกิจเหล่านี้ควรถูกแปรรูปเพื่อลดภาระทางการคลังและไม่ควรใช้งบประมาณจากเงินกู้ 7 แสนล้านบาทนี้ แนวทางที่หก งบประมาณที่ใช้ควรเน้นไปที่การสร้างการจ้างงาน การประคับประคองไม่ให้ธุรกิจปิดกิจการเพื่อรักษาการจ้างงานเอาไว้ มากกว่า การแจกเงินชดเชยรายได้ แนวทางที่เจ็ด ต้องจัดสรรงบประมาณจำนวนหนึ่งมุ่งเป้าไปที่กลุ่มคนจนเมือง กลุ่มผู้มีรายได้น้อย แรงงานรายวัน โดยช่วยเหลือทั้งแรงงานชาวไทยและแรงงานต่างด้าว  แนวทางที่แปด ไม่ควรใช้มาตรการหรือโครงการภายใต้เงินกู้ 1 ล้านล้านบาทที่ใช้แล้วไม่มีประสิทธิผลหรือล้มเหลว ส่วนโครงการหรือมาตรการใดได้ผลควรเพิ่มเติมและขยายผลต่อ โดยรัฐบาลต้องมีระบบประเมินผลการใช้งบประมาณที่ดีและรวดเร็วจึงสามารถดำเนินการได้

นายอนุสรณ์ ธรรมใจ อดีตกรรมการนโยบายและกำกับการบริหารหนี้สาธารณะ กระทรวงการคลัง กล่าวอีกว่า รัฐบาลต้องนำ พรก 7 แสนล้านบาทเข้าพิจารณาในสภาผู้แทนราษฎรโดยด่วนพร้อมงบประมาณปี 2565 การดำเนินการดังกล่าวจะทำให้ประชาชนผู้เสียภาษีสบายใจระดับหนึ่งเนื่องจากรัฐบาลได้ก่อหนี้จำนวนมาก ขณะนี้รัฐบาลควรเปิดเผยรายละเอียดมาตรการและโครงการในการใช้งบประมาณจากเงินกู้ 7 แสนล้านบาททันที หากรัฐบาลอ้างว่ายังไม่มีรายละเอียดและยังไม่สามารถเปิดเผยได้ ย่อมแสดงถึงการบริหารจัดการงบประมาณที่ล้มเหลวไม่มีประสิทธิภาพ ไม่มีการวางแผนล่วงหน้า ประชาชนย่อมมีสิทธิจะรู้ว่าเอาเงินของพวกเราไปทำอะไรบ้าง และ เป็นหน้าที่ของรัฐบาลต้องเปิดเผยรายละเอียด เนื่องจากเวลานี้ มีความเดือดร้อนทางเศรษฐกิจในวงกว้าง และ ทุกคนในประเทศนี้ต้องการเข้าถึงการรักษาพยาบาล การบริการทางการแพทย์ และ การฉีดวัคซีน รัฐบาลได้ยึดหลักการอะไรในการดำเนินการ การรวบอำนาจและรวมศูนย์ในการตัดสินใจในบางเรื่องนั้นมีความจำเป็นในภาวะวิกฤติ แต่บางเรื่องต้องกระจายอำนาจกระจายการตัดสินใจกระจายงบประมาณจะมีประสิทธิภาพมากกว่า บางเรื่องต้องอาศัยการแทรกแซงและควบคุมโดยรัฐ บางเรื่องต้องใช้กลไกตลาดและกลไกราคา การตัดสินใจในการใช้งบประมาณในโครงการและมาตรการต่างๆต้องอยู่บนผลประโยชน์สาธารณะ ยึดหลักความเป็นธรรม และต้องเรียงลำดับความสำคัญให้ดี หากรัฐบาลอยู่ภายใต้ระบบอุปถัมภ์และลัทธิพวกพ้อง รวมทั้งไม่ยอมรับฟังความเห็นต่าง เราจะไม่สามารถฝ่าวิกฤติครั้งนี้ไปได้ ความมีเอกภาพของสังคมเป็นปัจจัยพื้นฐานเบื้องต้นการฝ่าวิกฤติครั้งนี้ 

นายอนุสรณ์ ธรรมใจ อดีตกรรมการนโยบายและกำกับการบริหารหนี้สาธารณะ กระทรวงการคลัง และ อดีตคณบดีคณะเศรษฐศาสตร์ ม. รังสิต กล่าวอีกว่า การระบาดระลอกใหม่ในอนาคตอาจเกิดขึ้นได้ตลอดเวลา และโรคระบาดอุบัติใหม่ก็สามารถเกิดขึ้นได้อีก การปฏิรูปการใช้จ่ายงบประมาณทางด้านสาธารณสุขและบริการสุขภาพใหม่มีความจำเป็น การปฏิรูประบบสาธารณสุขและการบริการสุขภาพนี้ไม่ใช่เป็นการเปลี่ยนแปลงเล็กๆน้อยๆ แต่ต้องเปลี่ยนแปลงระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือระบบ 30 บาทรักษาทุกโรคเสียใหม่ เพราะระบบแบบเดิมต้องการปรับปรุงเปลี่ยนแปลงให้ดีขึ้นและตอบสนองต่อสภาวะทางการคลังที่ย่ำแย่ลง ต้องกู้เงินเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ และเราต้องใช้จ่ายงบประมาณจำนวนมากในการควบคุมการแพร่ระบาดของโรคโควิด Covid-19

การปฏิรูปนี้ต้องมีเป้าหมายเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการใช้งบประมาณทางด้านสาธารณสุขและการบริการสุขภาพโดยไม่ไปลดความเสมอภาคในการเข้าถึงการใช้บริการ และ สามารถตอบสนองต่อความจำเป็นของประชาชนภายใต้การแพร่ระบาดของ Covid-19 และ Covid กลายพันธุ์ใหม่ๆ ที่อาจจะเกิดขึ้นอีกหลายระลอก วิธีการปฏิรูปที่เป็นรูปธรรม คือ การแบ่งแยกผู้ซื้อและผู้ขายบริการสุขภาพออกจากกัน การจ่ายเงินแบบเหมาจ่ายต่อหัว (Capitation) มากขึ้น การกำหนดให้มี GP Budgetholders การ Contracting-out การทำ self-governing hospital เป็นต้น การปฏิรูปแนวทางนี้จะทำให้เกิดการพัฒนาประสิทธิภาพการใช้งบประมาณผ่านตลาดภายในของบริการสุขภาพเอง อย่างไรก็ตาม เพื่อไม่ให้เกิดการลดลงของคุณภาพในการให้บริการโดยการกำหนดธรรมาภิบาลในทางคลินิคเพื่อให้ได้คุณภาพที่เป็นมาตรฐาน คุณภาพที่เป็นมาตรฐานหมายถึง รักษาและบริการสุขภาพอย่างถูกต้องให้กับผู้ป่วยที่สมควรได้รับในเวลาที่เหมาะสมและต้องพยายามทำทั้งหมดนี้ให้ได้ในครั้งแรกสำหรับผู้ใช้บริการหรือผู้ป่วย

นายอนุสรณ์ ธรรมใจ กล่าวต่อว่า นอกจากนี้ยังมีตัวอย่างของการปฏิรูปโครงการ Medicaid ในรัฐโอเรกอน สหรัฐอเมริกา ที่ประเทศไทยสามารถนำมาเป็นบทเรียนได้ในการแก้ปัญหาความไม่เพียงพอของงบประมาณ โดยเฉพาะดูแลผู้มีรายได้น้อยและคนที่ไม่มีประกันสุขภาพ ด้วยการทำให้เกิดการรวมกลุ่มของผู้ซื้อประกันสุขภาพเพื่อให้องค์กรของผู้ใช้บริการมีอำนาจในการต่อรองกับผู้ให้บริการโรงพยาบาลเอกชนเพื่อให้ได้ราคาบริการสุขภาพที่เหมาะสม

นายอนุสรณ์ ธรรมใจ ได้อ้างข้อเสนอของนายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ผู้ผลักดันระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าว่า หมอสงวนเคยเสนอเรื่องการปฏิรูปการจัดการและระบบการเงินการคลังสำหรับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเอาไว้ หลายอย่างมีการดำเนินการ มีความคืบหน้า บางอย่างยังไม่เกิดขึ้นและอาจต้องปรับเปลี่ยนจากปัญหาฐานะทางการคลังที่เพิ่มมากขึ้นพร้อมกับสถานการณ์การแพร่ระบาดของ Covid-19 เริ่มต้นจากการปรับระบบสวัสดิการและการประกันสุขภาพของรัฐทุกระบบให้มีความเป็นเอกภาพ ลดความซ้ำซ้อนของสิทธิประโยชน์ เน้นนโยบายและมาตรการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เพิ่มการลงทุนทางด้านสุขภาพสำหรับกลุ่มคนที่ยังไม่มีหลักประกันสุขภาพ การปฏิรูประบบกำลังคนทางการแพทย์และบริการสุขภาพ

นายอนุสรณ์ ธรรมใจ ได้กล่าวในช่วงท้ายว่า รัฐจำเป็นต้องจัดสรรงบประมาณเพิ่มเติมเพื่อปิดจุดอ่อนของระบบสาธารณสุขและการบริการสุขภาพไทย ดังนี้ การลดความซ้ำซ้อนการบริหารจัดการสุขภาพในส่วนกลางและส่วนท้องถิ่น ลงทุนทางด้านระบบข้อมูลสารสนเทศทางด้านสุขภาพทั้งระบบโดยเฉพาะข้อมูลด้านอุปสงค์ ขณะเดียวกัน ก็ต้องพิจารณาถึงความจำเป็นทางด้านการเงินการคลังว่า จะหาเงินและงบประมาณมาจากไหนเนื่องจากรายจ่ายทางด้านสาธารณสุขและบริการสุขภาพเพิ่มขึ้นเรื่อยๆจากสังคมผู้สูงอายุและผลกระทบของโรคระบาด เราจะเก็บภาษีผ่านกรมสรรพากร หรือ เก็บเงินสมทบผ่านสำนักงานประกันสุขภาพ ซึ่งผลของการสนับสนุนทางการเงินอาจแตกต่างกันได้

นอกจากนี้การแพร่ระบาดของ Covid-19 ในโรงงานการผลิต แคมป์คนงานก่อสร้างก็ดี จำนวนมากสะท้อนถึงปัญหาความไม่สมมาตรของข้อมูลที่เป็นผลมาจากความสัมพันธ์ระหว่างนายจ้างกับลูกจ้างผู้ใช้แรงงานในสถานประกอบการ ลูกจ้างหรือแรงงานโดยเฉพาะแรงงานรายวัน อาจปกปิดการติดเชื้อ Covid เพราะเกรงผลกระทบต่อรายได้และการมีงานทำ การป้องกันการติดเชื้อในโรงงาน ในแคมป์คนงาน และ ในชุมชนแอดัดที่มีแรงงานอิสระรับจ้างรายวันอาศัยจึงล้มเหลว  เพราะความด้อยประสิทธิภาพของกลไกของตลาด กลไกตลาดทำงานไม่ปรกติ มีความไม่สมมาตรของข้อมูล (asymmetric Information) จึงเกิดพฤติกรรมเสี่ยงภัยทางศีลธรรม (Moral Hazard) เกิดปัญหาการเลือกรับภัยที่ขัดประโยชน์หรือการเลือกที่ก่อให้เกิดผลเสีย (Adverse Selection) ขึ้นอันเป็นผลจากการล้มเหลวของกลไกตลาด รัฐจึงต้องเข้าแทรกแซงด้วยการประกันรายได้ให้กับแรงงานติดเชื้อและประคับประคองสถานประกอบการที่ต้อง Lockdown เพื่อควบคุมการแพร่ระบาด

ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าควรต้องจัดการความเสี่ยงด้านอุปทานเพิ่มขึ้นโดยจัดสรรงบประมาณให้โรงพยาบาลของรัฐตามความเสี่ยงของประชากรที่ขึ้นทะเบียนกับโรงพยาบาลต่างๆ นั่นคือ ผู้ให้บริการทื่ต้องดูแลประชากรที่มีความเสี่ยงสูงควรจะเหมาจ่ายต่อหัวสูงกว่าผู้ให้บริการหรือโรงพยาบาลที่ดูแลประชากรที่มีความเสี่ยงต่ำกว่า ไม่ควรกำหนดการเหมาจ่ายแบบคงที่ทั่วทั้งประเทศ และ แนวทางตามที่ผมเสนอนี้ควรจะนำมาใช้ในสถานการณ์ที่โรงพยาบาลต่างๆมีภาระในการดูแลรักษาผู้ป่วย Covid ฉีดวัคซีน และป้องกันการแพร่ระบาดแตกต่างกันด้วย ฉะนั้นงบประมาณต้องจัดสรรไปตามภาระและแผนงานกิจกรรมที่ต้องทำ และ ไม่ควรรวมศูนย์การตัดสินใจเพราะจะทำให้แก้ปัญหาล่าช้าและไม่ทันกาล