10พ.ค.64- หลายคนยังไม่มั่นใจ ประสิทธิภาพวัคซีนที่รัฐจัดให้ ที่มีวัคซีนของแอสตร้าเซนเนก้า เป็นตัวหลัก และหลายคนอาจจะยังรอวัคซีนยี่ห้ออื่น ที่ยังไม่มีการนำเช้าในประเทศไทย อย่างเช่น ไฟเซอร์ ที่ขณะนี้ถือว่าเป็นวัคซีนยืนหนึ่งของโลก แต่มีแพทย์ไทยรายหนึ่ง มาให้คำตอบในหลายประเด็นที่เป็นข้อข้องใจเกี่ยวกับวัคซีน โดยเฉพาะการเปรียบเทียบประสิทธิภาพระหว่่างของไฟเซอร์ กับ แอสตร้าเซนเนก้า
โดยนพ.วัฒนพงศ์ สุภามงคลชัยกูล ผู้ใช้เฟซบุ๊กชื่อ Watthanapong suphamongkholchaikul ได้โพสต์ข้อมูลผ่านเพจ "Medicine Sunpasitthiprasong Hospital"ของรพ.สรรพปรสิทธิประสงค์ จ.อุบลราชธานี เมื่อวันที่ 9 พ.ค.ว่า
เราจะฉีด vaccine ตัวไหนดี
เราควรรอ Vaccine Pfizer หรือ Moderna หรือไม่
Vaccine Pfizer ดีกว่า Astra จริงหรือไม่
มาดูข้อมูลงานวิจัย ล่าสุดกัน
ขณะตรวจ คุณลุงเบาหวาน ที่รักษากันมานาน
หลังดู Lab +สั่งยาเสร็จ ก็แนะนำคนไข้
หมอ : วันนี้คุณลุงฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ 4 สายพันธุ์ก่อนด้วยนะ แล้วอีก 1 เดือนข้างหน้า ลุงค่อยไปฉีดวัคซีน covid นะครับ ลุงครับอย่าลืมไปลงทะเบียนในแอปหมอพร้อมนะครับ จะได้ฉีดวัคซีนป้องกัน covid ตามวันเวลาที่สะดวก
คนไข้ : ใครจะไปฉีดวัคซีน Covidกันหมอ ฉีดแล้วก็เป็นลิ่มเลือดอุดตันและเป็นอัมพาต เห็นว่า รัฐบาลบังคับให้พวกหมอฉีดกันเนี่ย หมอนี่ไม่ตามข่าวเลย เห็นข่าวว่าเป็นอัมพาตกันเป็นร้อยเลยนะหมอ ผมไม่ฉีดวัคซีนรัฐบาลจัดให้หรอกของไม่ดี จะรอไปฉีดPfizer หรือ Moderna ที่เขาว่าดีๆ กัน เนี้ย Israel ฉีดวัคซีน Pfizer จนไม่ต้องใส่หน้ากากแล้ว ถ้าเราเอา Vaccine ตัวดีๆเข้า ป่านนี้ ก็ไม่ต้องใส่หน้ากากกันแล้ว
บ่งบอกให้เห็นถึง วิกฤตศรัทธาต่อวัคซีนที่รัฐบาลกำลังจะฉีด ทำให้การสร้าง Herd immunity ที่คาดหวังเป็นไปได้ยากขึ้น และจากบทสนทนาข้างต้นมีประเด็นน่ารู้ 5 อย่างด้วยกัน
1. เราควรจะรอฉีด Vaccine Pfizer หรือ Moderna ดีไหมตามนโยบายของปธน. Jo Biden ที่จะระดมฉีดวัคซีนให้ชาวอเมริกา ครบ 100 ล้าน dose ภายใน 100 วัน หลังจากได้รับตำแหน่ง แต่ปรากฏว่าฉีดไปได้เกือบ 220 ล้านโดส ภายใน 100 วัน ตามคติพจน์ Amirecan First ทำให้ vaccine platform m-RNA ที่ช่วงแรกผลิตได้เฉพาะในอเมริกา แทบไม่เหลือส่งออกไปยังประเทศอื่นๆ ตามรูป 5 +Ref1
ดังนั้น โอกาสที่จะมี Vaccine ส่งออก ก็น่าจะ Q3 ถึง Q4 ที่สหรัฐฯฉีดจนมาถึงจุดที่มีปริมาณวัคซีนมากกว่าความต้องการดังนั้น ถ้าจะรอก็น่าจะ 2-3 เดือนเป็นอย่างน้อย ซึ่งด้วยสถานการณ์ขณะนี้ที่ยังไม่มีความชัดเจนว่าวัคซีนจะนำเข้ามาได้เมื่อไร ทำให้มีโอกาสที่จะติดเชื้อก่อนได้รับ vaccine ที่ต้องการ
Vaccine ที่ดี คือ Vaccine ที่ได้ฉีดเร็วที่สุดก่อนจะติดเชื้อไปเสียก่อนดังนั้นจึงไม่ควรหวังพึ่งน้ำบ่อหน้า และเมื่อมาดู ประเทศที่ได้รับvaccine ในช่วงแรกล้วนแต่เป็นประเทศที่ใกล้ชิด USA ระดับ first tier อย่างเช่น Uk Israel เป็นต้น
ขนาด Uk เองก็ได้ในปริมาณที่ไม่มากและเร็วพอที่จะทำให้เกิด Herd immunity ทำให้ในช่วงต้นปีใหม่ที่ผ่านมา UK ก็ยังต้องประกาศ Lock down รอบที่ 3 (Ref3)
ตอนนั้น Uk โดยการนำของ นายก บอริส จอห์นสัน ต้องตัดสินใจครั้งสำคัญอีกครั้งหลังจากที่ตัดสินใจพลาด ตอน มี.ค 63 ที่ใช้นโยบายปล่อยให้ติด หวังเกิด Herd immunity แทนการ Lockdownhttps://www.blockdit.com/posts/5e7030a7c0de350c8fcdb91c
จนทำให้ UK เป็นประเทศที่มีการระบาดของ covid อย่างหนัก เกิดสายพันธุ์ UK B117 ถูกแบนการเดินทางทั่วยุโรปและมีอัตราการเสียชีวิตสูง เป็นอันดับต้นๆ ของในยุโรป จนต้องกลับลำ หันมา Lockdown อีกหลายครั้งในภายหลัง
แม้กระทั่งตัวเขาเองก็ยังติด COVID จนต้องเข้า ICU ไปอีกด้วยคร้้งนี้ เค้าต้องตัดสินใจว่าจะบริหารวัคซีนที่มีอย่างจำกัด อย่างไร
ตอนนั้นมี 2 แนวทางหลักคือ
1. เน้น ประสิทธิภาพมากที่สุด กล่าวคือ ต้องเก็บวัคซีน dose 2 ไว้ให้คนที่ฉีดแล้ว ทำให้อาจจะฉีดได้น้อยแต่ชัวร์ในประสิทธิภาพ แต่ไม่ครอบคลุมพอที่จะลดการระบาด
2. เน้น ความครอบคลุม ฉีดให้ประชาชนมากที่สุด โดยไม่เก็บ dose 2 ไว้ให้คนที่ฉีดแล้ว รอไปฉีดกระตุ้นเข็มที่ 2 ตอนที่มี Vaccine พอ แทนที่จะฉีดใน 4 สัปดาห์ ไปฉีดตอน 12-16 สัปดาห์แทนเรียกว่า break protocal
นอกกรอบไม่ทำตามงานวิจัย นั้นหมายความว่า ประสิทธิภาพที่ได้จาก Vaccine เพียง 1 เข็ม อาจจะไม่ดีพอที่จะควบคุมการระบาด แม้ว่าจะฉีดได้ครอบคลุมพอ ถ้าเลือกผิด อาจจะพา UK เข้าสู่วิกฤตอีกรอบ และอาจจะทำให้เกิดการกลายพันธุ์อีกครั้งในตอนนั้น นายก บอริส จอห์นสัน เลือก Choice 2 คือ เน้น ความครอบคลุม ยอมรับในประสิทธิภาพที่ลดลงซึ่งเป็นการตัดสินใจที่ถูกต้องเพราะอังกฤษสามารถคลาย lockdown ได้และมีสัญญาณของการเกิด herd immunity จนเป็นแบบแผนการฉีดวัคซีนให้แก่ประเทศอื่นๆ
แต่ ณ ขณะนั้น นายก บอริส จอห์นสัน ถูกกดดันอย่างหนัก ถึงขนาด บ.ยา ออกคำเตือนว่า อังกฤษอาจจะเจอวิกฤตหนัก ถ้าไม่ฉีดตามที่ บ.ยาวิจัยมาจนเป็นที่มาของงานวิจัย 2 เรื่อง
ที่ศึกษาถึงโอกาสในการติดเชื้อ และเข้ารักษาในรพ. หลังจากฉีด Vaccine เพียง 1 เข็ม ของทั้ง Pfizer กับ Astra
2. Pfizer ดีกว่า Astra จริงไหมปกติแล้วเราไม่สามารถเทียบประสิทธิภาพวัคซีนกันได้โดยตรง (Head to head) เนื่องจาก ประชากร อัตราการระบาด สายพันธุ์ของเชื้อ และนิยามของคำว่าติดเชื้อแต่ละงานวิจัยของ Vaccine ไม่ตรงกัน
ดูง่ายๆ จากกลุ่มที่ได้ Vaccineหลอก ใน 3 Vaccine ก็ยังมีอัตราการติดเชื้อไม่เท่ากัน
Pfizer placebo group ติดเชื้อเพียง 0.925%,
Astra placebo group 1.733%
และ Sinovac placebo ใน brazil ติดเชื้อสูงถึง 3.45%
หรือดู Video แบบเข้าใจง่าย ตามใน YT เลย
https://www.youtube.com/watch?v=K3odScka55A
อีกทั้ง ประเทศ ที่ใช้ Pfizer เยอะสุด
คือ US ก็ไม่มี Astra ให้ฉีด ทำให้ไม่สามารถทำงานวิจัยเปรียบเทียบ ระหว่าง Astra กับ Pfizer ได้
ดังนั้น การที่เราจะเทียบกว่า Pfizer ดีกว่า Astra จริงไหม ทำได้ยาก ตอน ก่อน มี.ค. 64
แต่หลัง UK ระดมฉีด vaccine ตามข้อ 1 ทำให้ UK เป็นประเทศแรกที่ ใช้ทั้ง Pfizer และ Astra และฉีดให้ประชาชน ระดับหลายล้าน dose ทำให้พอจะมีข้อมูลใน ลักษณะเชิงเปรียบเทียบได้
โดยงานวิจัย 2 งานหลัก คือ
1. Vaccine side-effects and SARS-CoV-2 infection after vaccination in users of the COVID Symptom Study app in the UK: a prospective observational study (Ref6)
วิจัยใน Uk โดยให้ผู้ที่เข้ารับการฉีดวัคซีน รายงานอาการผลข้างเคียงผ่าน App covid-19 คล้ายๆ หมอพร้อมของเรา แล้วติดตามไปว่า มีผู้ที่ฉีด vaccine รายงานว่าตัวเองมีอาการติดเชื้อกี่คนโดยเทียบกับฐานข้อมูลผู้ติดเชื้อทั้งประเทศ
ผล : มีคนได้ vaccine Pfizer 2.8 แสน VS Astra 3.4 แสนคน
จากการติดตามหลังจากได้ Vaccine เพียง 1 dose พบว่า วัคซีนทั้ง 2 ชนิดมีประสิทธิภาพที่ดีในการลดอัตราการติดเชื้อ ตั้งแต่ วันที่ 12-20 และ ผลชัดขึ้นเมื่อเข้าสู่สัปดาห์ที่ 3 (D21-44 )
คือ Astra ลดโอกาสในการติดเชื้อได้ 60% (95%CI 49%-68%)
และ สำหรับ Pfizer ลดได้ถึง 69% (95%CI 66%-72%)
แต่จะได้ผลลดลง 8 % ในกรณีผู้สูงอายุ (>55 ปี)
และเมื่อนำมา plot graph เพื่อดูโอกาสรอดจากการติดเชื้อระหว่างคนที่ฉีด astra กับ Pfizer
ก็พบว่า ไม่น่าจะแตกต่างกันอย่างมีนัยทางสถิติ
2. Interim findings from first-dose mass COVID-19 vaccination roll-out and COVID-19 hospital admissions in Scotland: a national prospective cohort study (Ref8)
การศึกษาที่2 ทำโดยติดตามหลังจากฉีดวัคซีนเพียง 1 โดส ว่าจะสามารถลดโอกาสในการนอน รพ.ได้กี่เปอร์เซ็นต์
ผล : ฉีดไป 1.3 ล้านคน ดูผลที่ 28 วันหลังฉีดพบว่า
Pfizer ลดโอกาสในการนอน รพ. ได้ 91% (95% CI 85–94)
Astra ลดโอกาสในการนอน รพ. ได้ 88% (95% CI 75–94)
แต่ในคนสูงอายุ >80 ปี Pfizer จะมีประสิทธิภาพที่ดีกว่า
Pfizer ลดได้ 88% (95% CI 76–94)
AStra ลดได้ 81% (95% CI 60–91)
เนื่องจากVaccine ทั้ง 2 ชนิด สามารถกระตุ้นภูมิขึ้นได้ไว ทำให้สามารถป้องกันการติดเชื้อได้ตั้งแต่ หลังฉีดเข็มแรกภายใน 2-4 สัปดาห์ ทำให้วัคซีนของทั้ง Pfizer + Astra มีประสิทธภาพสูงใน การควบคุมการระบาด
นอกจากนี้แล้วยังมีฟีเจอร์เด็ดทำให้คุมได้อยู่หมัดมากขึ้น คือ การป้องกันการติดเชื้อภายในครอบครัว ( Household transmission ) Effect of vaccination on transmission of COVID-19: anobservational study in healthcare workers and their households
วิจัยนี้ทำใน Scotland (Ref8) โดย เทียบระหว่าง ครอบครัวบุคลากรทางการแพทย์ ที่ฉีด กับ ไม่ฉีด VaccineVaccine ที่ใช้คือ Astra กับ Pfizer อย่างน้อย 1 dose แล้วติดตามไปว่าบุคคลในครอบครัวมีอัตราการติดเชื้อ แตกต่างกันหรือไม่ พบว่า
ครอบครัวบุคลากรทางการแพทย์ที่ฉีด Vaccine สามารถลด โอกาสการติดเชื้อ ได้ถึง 30 % (95%CI 22-37% ) เมื่อเทียบกับครอบครัวที่ไม่ได้ฉีด vaccine
แต่ถ้าศึกษาในครอบครัวประชากรทั่วไป พบว่า Impact of vaccination on household transmission of SARS-COV-2 in England (Ref9) ลดได้ถึง 50 % หลังจากฉีด Vaccine เข็มแรกไป 21 วัน โดย
Astra ลดได้ 53 % (95% CI 0.43, 0.63)
Pfizer ลดได้ 51% (95% CI 0.44, 0.59)
ซึ่งจุดนี้ถือเป็นจุดที่แก้ไข
Pain Point ของประเทศไทยมาก เพราะประเทศไทยเป็นประเทศที่เป็นครอบครัวใหญ่ อยู่รวมกันหลายรุ่นทำให้เมื่อมีผู้นำเชื้อเข้ามาสู่บ้านก็จะทำให้ติดทั้งครอบครัว โดยเฉพาะผู้สูงอายุ ที่อาจจะป่วยหนักหรือเสียชีวิตซึ่งสร้างรอยแผลในใจแก่ผู้ติดเชื้อรายนั้นไปตลอดชีวิต
แม้งานวิจัยทั้ง 4 อันที่กล่าวถึง จะไม่มีการควบคุมตัวแปรที่ดี ใช้appในการติดตามทำให้ อาจจะmiss ข้อมูลบางส่วนที่คนไข้ไม่ได้รายงานแต่เน้นที่สถานการณ์การฉีดจริง (Real world data) ที่เป็นประชากรกลุ่มเดียวกัน ช่วงเวลาเดียวกัน สายพันธุ์เดียวกัน เกณฑ์การวินิจฉัยตัดสินเดียวกัน
ใน คห.ของผม จึงทำให้พอสรุปได้ว่า
การฉีด Vaccine เพียงเข็มเดียว ทั้ง Pfizer + Astra ต่างก็มีประสิทธิภาพในภาพรวมเพื่อควบคุมการระบาดใกล้เคียงกัน ด้านประสิทธิภาพรายบุคคล Pfizer น่าจะดีกว่า Astra จริง แต่ดีกว่าเพียงเล็กน้อย ไม่ได้แตกต่างกันมากมายขนาดฟ้ากับเหว สำหรับเชื้อสายพันธุ์ B117
ในด้านความปลอดภัย (Safety profile)
1. Local reaction : อาการ ปวด บวม แดง ร้อน เจ็บเจอพอๆกันทั้ง Astra + Pfizer
2. ด้านปฏิกริยาตอบสนองของร่างกาย (Systemic) พวก ไข้ ปวดเมื่อย ปวดตัว ปวดหัว คลื่นไส้
พบใน Astra มากกว่า Pfizer เนื่องจาก Vaccine เชื้อเป็น
3. แพ้รุนแรง ( Anaphylaxis reaction )Pfizer พบบ่อยกว่า คือ พบประมาณ
US : 11 ใน 1 ล้าน Dose (ref10)
UK : 12 ใน 1 ล้าน Dose (ref11)
แต่ใน JP : พบถึง 68 ใน 1 ล้าน Dose !! (ref12)
ในขณะที่ Astra พบ 8 ใน 1 ล้าน Dose (ref16)
วัคซีนไข้หวัดใหญ่ทั่วไป เจอ 1 ใน 1ล้าน dose
4. ปัญหาเรื่องลิ่มเลือดอุดตัน(VIPIT) ที่เป็นกังวลในหลายๆ ประเทศ ทั้งที่จริงแล้วพบน้อยมากก คือ พบประมาณ 9-10 ใน 1 ล้าน dose ส่วนมากพบในผู้หญิงอายุน้อยกว่า 55 ปี โดยยิ่งอายุน้อยยิ่งเสี่ยง อายุ 40-49 ปี อยู่ที่ประมาณ 1 ใน 100,000 คน
แต่ความเสี่ยงนี้จะเพิ่มเป็น 1 ใน 60,000 คน ในคนที่อายุ 30-39 ปี และมีบางประเทศในแถบสแกนดิเนเวีย ที่เจอบ่อยกว่าประเทศอื่นๆ ในยุโรป เช่น Denmark พบสูงถึง 250 /1 ล้าน dose (ref 13) จึงให้หยุดการใช้วัคซีนของแอสตร้าไปก่อน.
ปกติแล้วจึงแนะนำให้ใช้ในผู้สูงอายุ > 55-60 ปีและงดให้ในคนอายุ <30 ปี เพราะ Benefit VS risk พอๆกันตามรูป
โดยให้เลี่ยงไปใช้ Pfizer แทน แม้ว่าภาวะลิ่มเลือดอุดตัน จะเป็นภาวะที่อันตราย แต่รักษาได้และเรากำลังรักษาได้ดีขึ้นเรื่อยๆ
และรวมถึงเร็วๆนี้ มีรายงานสรุปอุบัติการณ์ภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ในคนเอเชีย ที่ประเทศเกาหลีใต้
ตามโพสต์ข้างล่าง
https://www.facebook.com/norapath/posts/10225279527031752
กล่าวคือ ในเกาหลีใต้พบประมาณ 11 ต่อ1 ล้านdose ไม่แตกต่างจากในยุโรปประเทศอื่นๆ แม้กระทั่งตัว Pfizer เองก็พบปัญหาภาวะลิ่มเลือดอุดตัน เช่นกัน แต่พบน้อยกว่า คือประมาณ 4-5 ต่อล้าน doseเมื่อเทียบกับยาคุมกำเนิด ที่ใช้กันทั่วไป ยังมีโอกาสเกิดลิ่มเลือดอุดตัน ได้มากกว่าถึง 100 เท่า
จากข้อมูลทั้หมด ทำให้ Vaccine Astra ได้รับความไว้วางใจ ฉีดให้แก่ นายก 6 ประเทศ ได้แก่ UK France Canada Germany Italy Malaysia
ทั้งที่ ทั้ง 6 ประเทศ ต่างก็มี Vaccine Pfizer แต่เลือกที่จะให้ Vaccine Astra แก่ผู้นำประเทศ
แล้ว SinoVac หล่ะ ไม่พูดถึงเลย อันที่จริงแล้วประเทศไทยเรา ไม่ได้ใช้SinoVacเป็นวัคซีนหลัก SinoVac น่าจะเป็นแค่วัคซีนสำรอง ในกรณีที่ฉีด Astra ไม่ได้ ไม่ว่าด้วยสาเหตุใดๆ เช่น Immunocompromised Pregnancy แพ้ vaccine astra
แต่เนื่องจากมีการระบาดอย่างหนักในรอบที่ 2 และ 3 เสียก่อน ทำให้Vaccine สำรอง ต้องลงสนามเป็นตัวจริงแบบไม่มีทางเลือก แม้ว่าจะเป็นแค่ตัวสำรองขัดตาทัพ แต่จากข้อมูลที่นำเสนอ เพื่อขออนุมัติใช้แก่ WHO ก็ออกมาว่า ประสิทธิภาพพอใช้ได้ กล่าวคือ (ref15) จากการศึกษาในชิลี ที่ใช้ SinoVac ไปแล้วระดับ 10 ล้าน dose สมรภูมิสุดโหด เชื้อกลายพันธุ์ระดับที่มี VOC ถึง 2 สายพันธุ์ ทั้ง สายพันธุ์ Brazil : P1 , UK : B117 พบว่ากันติด ได้ไม่ดีเท่าไหร่( 60-70% ) แต่กันป่วย ได้ถึง 85-89% และกันตายได้ 80% โดยที่ค่า 95% CI ที่ได้แคบมากๆ
เรียกได้ว่า ไม่แย่พอใช้ได้ ขนาดเจอเชื้อดุ ระบาดหนัก ยังทำผลงานออกมาพอไหว แต่น่าจะไม่ดีเท่า Astra หรือ Pfizer
และมีข้อเสียหลักๆ คือ
1. ภูมิคุ้มกันขึ้นช้า กล่าวคือ หลัง ฉีดSinoVac เข็มแรก ไป 2 สัปดาห์ (ref15) ประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ + กันป่วย + กันตาย ยังถือว่าต่ำมาก ได้ไม่ถึงครึ่ง เมื่อเทียบกับตอนที่ได้ Siovac ครบ 2 dose เรียกว่าต้องฉีดครบ 2 dose ภูมิถึงจะขึ้น ซึ่งแตกต่างจาก Astra + Pfizer ที่เพียง 1 dose ภูมิก็ขึ้นแล้วและมีประสิทธิภาพที่ดีในระดับพอฝากผีฝากไข้ได้
และSinovac ยังไม่มีข้อมูลเรื่อง 1.การป้องกันการติดเชื้อภายในครอบครัว ( Household transmission ) เหมือน Astra + Pfizer
2. ไม่มีข้อมูลในคนที่อายุ >60 ปี
สำหรับ ผลข้างเคียงเกี่ยวกับอาการคล้าย อัมพาต (IRFN) ทำให้ผู้ที่ได้รับ Vaccine มี อาการชา แขนขาอ่อนแรง เมื่อตรวจสอบแล้ว ส่วนใหญ่จะอธิบายอาการที่เป็นจากVascular supply ไม่ได้ ทำให้ ยังไม่ได้ข้อสรุปชัดเจน
- เป็นจาก หลอดเลือดหดตัว (vasospasm) หรือ
- เป็นจาก Stress induced หรือ
- Vaccine ที่ไปกระตุ้นให้เกิดอาการคล้าย migraine
- Hormone effect หรือไม่
กลุ่มเสี่ยงคือ ผู้หญิงอายุระหว่าง 20-50 ปี (ญ อายุน้อยอีกแล้ว)
มักเกิด ใน 6 ชม.แรก แต่อาจพบได้ถึง 7 วันหลังฉีด
มักจะหายภายใน 24-72 hr.
แต่มีบางรายอาจจะเหลือความผิดปกติได้ ถึง 7 วัน
แนะนำให้ก่อนฉีด Sinovac
- นอนหลับพักผ่อนให้พอ
- กินน้ำให้เยอะ
- หลีกเลี่ยงฉีดในช่วงที่ใกล้หรือมี ปจด.
- ฉีดVaccine ในรพ.ที่มี หมอสมอง และ เครื่อง CT
เผื่อว่าถ้ามีอาการผิดปกติ จะได้รับการรักษาได้ทัน
สามารถอ่านเพิ่มได้ใน
https://www.facebook.com/nijasri.charnnarong/posts/3867392559975884
https://www.who.int/.../2_A_synopsis_of_ISRR_Draft_SAGE...
ซึ่ง เมื่อรวบรวมข้อมูลทั้งหมด จากคำขอขึ้นทะเบียนใช้ฉุกเฉินกับ WHO ก็จะได้ดังตารางสรุป รูปที่1 (ref 17-20)
ประเด็นที่ 3 -5 ติดตามต่อในตอนหน้านะครับ เพราะยาวมากๆแล้ว
-------------------
Ref
1.https://www.nytimes.com/.../covid-vaccinations-tracker.html
2.https://www.reuters.com/.../vaccine-tourism-canadians.../
3.https://www.dailynews.co.th/foreign/816915
4.https://ourworldindata.org/covid-vaccinations
5.https://www.worldometers.info/coronavirus/
6.https://www.thelancet.com/.../PIIS1473-3099(21.../fulltext
7.https://www.thelancet.com/.../PIIS0140-6736.../fulltext... 2
8.https://www.medrxiv.org/.../2021.03.11.21253275v1.full.pdf
9.https://khub.net/.../35bf4bb1-6ade-d3eb-a39e-9c9b25a8122a...
10.https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7002e1.htm
12.https://www3.nhk.or.jp/nhkworld/en/news/backstories/1571/
13.https://www.ema.europa.eu/.../covid-19-vaccine...
14.FB: Dr CM Shaheen Kabir
15.https://www.minsal.cl/.../Effectiveness-of-the...
16.https://medicalxpress.com/.../2021-03-severe-allergy...
17.https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1343293/retrieve
18. https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1327316/retrieve
19. https://cdn.who.int/.../5_sage29apr2021_critical-evidence...
20. https://pantip.com/topic/40688982/comment28
|
เมื่อวานคุยเล่น เรื่องลูกพรรคเพื่อไทย ร้องขอให้ "นายใหญ่" ส่งเมีย "คุณหญิงพจมาน" มาเป็น "ขอนไม้ดุ้นใหม่" ของพรรค ให้ลูกกบ-ลูกเขียดในพรรคได้เกาะ วันนี้ ขอคุยซีเครียดซักนิด |
| อนาคต 'คนนินทาเมีย' |
| 'โควิดคลาย-โรคอิจฉาคุ' |
| ไทย"เหนือคาดหมาย"เสมอ |
| วิสัยทัศน์"อินทรี-อีแร้ง" |
| "การ์ดเชิญ"๒๑ ตุลา. |
| เปิดประเทศ"เปิดตรงไหน?" |
