ความผิดพลาดไม่ได้เลวร้ายเสมอไป

ช่วงหนึ่งในชีวิตการทำงานของผู้เขียน เป็นงานเกี่ยวกับการกำกับดูแล และตรวจสอบการทำงานของพนักงานในห้องค้าเงินเพื่อป้องกันการปฏิบัติงานที่ไม่เป็นไปตามกฎเกณฑ์ที่วางไว้ ทั้งที่ตั้งใจและไม่ตั้งใจ อันจะส่งผลเสียต่อองค์กรทั้งด้านการเงิน และการตรวจสอบของผู้ตรวจสอบทั้งภายในและภายนอก ด้วยลักษณะธุรกิจของห้องค้าเงินที่เกี่ยวข้องกับความผันผวนของตลาดการเงินที่เปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว และปริมาณธุรกรรมที่มีจำนวนมากในแต่ละวัน ได้สร้างความปวดเศียรเวียนเกล้าให้กับทั้งผู้ทำหน้าที่ควบคุม พนักงานผู้ปฏิบัติงาน และหน่วยงานตรวจสอบภายใน หลายครั้งเป็นความผิดซ้ำซากเกิดขึ้นครั้งแล้วครั้งเล่า และมักจบลงที่การลงโทษพนักงานที่ปฏิบัติงานผิดพลาด 

มีการกล่าวโทษกันไปมาทำนองตำหนิว่าเดินอย่างไรให้หมาเห่า แทนที่จะทำความเข้าใจสาเหตุที่แท้จริงของปัญหาว่าหมาเห่าเพราะเราเดินตามคนที่ตำหนิเข้าใกล้อาณาเขตของพวกมัน หรือเพราะเรามีความจำเป็นต้องใช้เส้นทางนั้นในเวลากลางคืนเพื่อไปตามแพทย์มารักษาญาติที่เจ็บป่วยอยู่ และถ้าเราตั้งใจพิจารณาให้ลึกลงไปกว่านั้นก็อาจพบว่าญาติที่เจ็บป่วยเพราะอุบัติเหตุบ้านสร้างไว้ไม่ถูกต้องจึงเกิดความเสียหายจากพายุฤดูร้อน เราตำหนิสิ่งที่เห็นชัดเจนใกล้ตัวโดยไม่สนใจค้นหาสาเหตุเบื้องหลังอย่างจริงจัง และปล่อยให้ต้นตอของปัญหาไม่ได้รับการแก้ไขอย่างน่าเสียดาย    

หนังสือชื่อ Right Kind of Wrong เขียนโดยดอกเตอร์ Amy Edmondson ได้รับรางวัล Best Business Books ประจำปี 2023 ของหนังสือพิมพ์ Financial Times กล่าวถึง ความผิดพลาดว่าเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นได้กับมนุษย์ทุกคนอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ความผิดพลาดไม่ใช่สิ่งไม่ดีเสมอไป เพราะความผิดพลาดทุกประเภทนำมาซึ่งโอกาสสำหรับการเรียนรู้และการปรับปรุงให้ดีขึ้น หนังสือได้แบ่งประเภทของความผิดพลาดตามสาเหตุที่ก่อให้เกิดความผิดพลาด เพื่อชี้ให้เห็นโอกาสในการหลีกเลี่ยงผลกระทบจากความผิดพลาดไม่ให้ลุกลามบานปลาย และป้องกันไม่ให้เกิดความผิดพลาดซ้ำเดิม หนังสือยกตัวอย่างจากกรณีศึกษา และผลการทดลองทั้งทางจิตวิทยาและประสาทวิทยาไว้น่าสนใจมากมายหลายชิ้น ดอกเตอร์ Amy Edmondson ปัจจุบันเป็น Professor ทางด้าน Leadership and Management อยู่ที่ Harvard Business School 

บทความนี้พยายามเก็บความรู้บางส่วนจากหนังสือดังกล่าว เพื่อสร้างมุมความคิดให้แก่ผู้ที่เกี่ยวข้องกับงานด้านการตรวจสอบ และผู้บริหารองค์กรให้มองภาพ และพิจารณาผลการตรวจสอบในอีกแง่มุมหนึ่งที่ลึกลงไปกว่าการสาเหตุและวิธีแก้ไขอย่างฉาบฉวย และหันใช้ประโยชน์จากผลการตรวจสอบเพื่อปรับปรุงการปฏิบัติให้ดีขึ้น แทนการมุ่งชี้ความผิดและลงโทษพนักงาน ที่สำคัญยิ่งไปกว่านั้น คือ การสร้างวัฒนธรรมองค์กรให้เกิดความปลอดภัยที่พนักงานทุกคนสามารถพูดถึงความผิดพลาดเล็กๆ น้อยๆ ปัญหา ความวิตกกังวล (แม้ว่ายังไม่มีเหตุการณ์ใดๆ เกิดขึ้น) ตลอดจนร้องขอความช่วยเหลือ ได้โดยไม่ถูกตำหนิ หรือลงโทษ ซึ่งหนังสือเรียกว่า ความปลอดภัยทางจิตวิทยา (Psychological Safety) ในที่ทำงาน มิฉะนั้น ความผิดเล็กๆ น้อยๆ จะถูกซุกไว้ใต้เสื่อ และสะสมจนเป็นปัญหาใหญ่ ขณะเดียวกันก็ส่งเสริมให้พนักงานมีความกล้าที่จะทดลองสิ่งใหม่ๆ ซึ่งจะเป็นประโยชน์ต่อองค์กรในที่สุด 

ดอกเตอร์  Edmondson ให้ความสนใจเกี่ยวกับการทำงานร่วมกันว่าทำอย่างไรให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น สนใจการพัฒนาองค์กรว่าจะเปลี่ยนแปลงอย่างไรท่ามกลางการเปลี่ยนแปลงของโลกที่เป็นไปอย่างรวดเร็ว จนได้พบสิ่งหนึ่งที่มีลักษณะจำเพาะ เป็นสิ่งเล็กๆ ที่มีความสำคัญ และมีผลกระทบอย่างมาก ที่เรียกว่า Psychological Safety (คำจำกัดความตามย่อหน้าที่แล้ว) ที่ช่วยให้มนุษย์ที่ต้องทำงานร่วมกันสามารถยอมรับการกระทบกระทั่งระหว่างกันได้ หรือที่หนังสือเรียกว่า Interpersonal Risk ซึ่งการยอมรับความเสี่ยงดังกล่าวสามารถเกิดขึ้นได้เมื่อมีการแบ่งปันความรู้ความเข้าใจว่าการที่เราต้องอยู่ร่วมกัน เราจะวางตัวของเราอย่างไร มีงานวิจัยจำนวนมากสนับสนุนว่า Psychological Safety มีผลสนับสนุนผลงานของพนักงานโดยเฉพาะในงานที่เกี่ยวข้องกับการแก้ปัญหาหรืองานด้านนวัตกรรมหรืองานที่ต้องใช้ความรู้ทางวิชาการ 

ในระหว่างการทำงานวิจัยดังกล่าว ดอกเตอร์ Edmondson ได้พบความเป็นไปได้ที่จะเกิดความล้มเหลว จึงได้ให้ความสนใจเกี่ยวกับความล้มเหลว และยอมรับมันในฐานะเป็นส่วนหนึ่งของชีวิต ตลอดจนยอมรับความเสี่ยงที่บางครั้งเราถูกและบางครั้งเราก็อาจผิดและจบลงที่ความล้มเหลว โดยที่เราต้องไม่กลัวหรือลังเลที่จะยอมเสี่ยง

บทความนี้ไม่เกี่ยวข้องกับ การฝ่าฝืน ที่เกิดจากการปฏิบัติผิดไปจากกฎระเบียบที่วางไว้โดยตั้งใจ ซึ่งเป็นความผิดอย่างชัดเจน แต่เป็นเรื่องเกี่ยวกับ ความผิดพลาด ซึ่งหมายถึง ผลลัพธ์ที่เบี่ยงเบนไปจากผลลัพธ์ที่ต้องการ หรือความคลาดเคลื่อน คือ การเบี่ยงเบนไปจากกระบวนการ หรือกฎเกณฑ์ที่วางไว้โดยที่ไม่ได้ตั้งใจ ซึ่งความผิดที่จัดว่าเป็นความผิดในแบบที่ดี (Right Kind of Wrong) คือ ความผิดที่นำข้อมูลที่มีประโยชน์ให้แก่เรามาใช้สำหรับการเรียนรู้ และการปรับปรุงให้ดีขึ้น ทั้งนี้ ต้องอาศัยทักษะหลายๆ ด้านจึงจะสามารถนำสิ่งที่ดีที่เกิดจากความผิดพลาดมาใช้ประโยชน์ ได้แก่ การควบคุมอารมณ์ ความรู้ความเข้าใจ และความสัมพันธ์ระหว่างสมาชิก โดยจุดเริ่มต้นต้องมาจากการยอมรับว่า ความผิดพลาด คือ ธรรมชาติของมนุษย์ และความล้มเหลวเป็นส่วนหนึ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ในกระบวนการที่จะก้าวหน้า

การศึกษาเกี่ยวกับความผิดในแบบที่ดี ระบุว่า มี 3 ปัจจัยที่เป็นอุปสรรค์ต่อการเป็นความผิดในแบบที่ดี คือ สัญชาตญาณของคนที่ไม่ชอบความล้มเหลว ความสับสนเกี่ยวกับความล้มเหลวประเภทต่างๆ และความกลัวที่จะไม่ได้รับการยอมรับ 

ความไม่ชอบความล้มเหลวเป็นสัญชาตญาณของมนุษย์ เนื่องจากมองว่าเป็นเรื่องน่าอับอาย แม้ว่าความล้มเหลวจะเป็นส่วนหนึ่งของชีวิตที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ก็ตาม คนให้น้ำหนักความพ่ายแพ้มากกว่าการชนะ โดยเฉพาะพวกผู้สมบูรณ์แบบ (Perfectionist) ซึ่งยึดติดกับมาตรฐานที่สูงส่งเกินจริง ก็จะยิ่งเป็นผู้ที่ไม่ยืดหยุ่นกับผลลัพธ์ จนวิตกกังวล ซึมเศร้า ตรงข้ามกับผู้ที่มีความยืดหยุ่นที่จะสามารถก้าวข้ามการไม่ชอบความล้มเหลว วิธีการหนึ่งที่หนังสือกล่าวถึง คือ การปรับกรอบความคิดเสียใหม่ โดยได้ยกตัวอย่าง นักกีฬาที่ได้เหรียญเงินและเหรียญทองแดงโอลิมปิก นักกีฬาที่ได้เหรียญทองแดงมีความสุขมากกว่าเพราะมองว่าถัดไปอีกลำดับเดียวก็จะไม่ได้เหรียญใดๆ เลย ส่วนนักกีฬาเหรียญเงินกลับไม่มีความสุขเพราะมองว่าอีกนิดเดียวก็จะได้เหรียญทองแล้ว

ความกลัว ว่าจะถูกมองไม่ดีในสายตาผู้อื่น หรือถูกปฏิเสธจากสังคม ความกลัวจะไปยับยั้งการเรียนรู้ ความจำ และการตีความข้อมูลที่ได้รับเข้ามา ซึ่งหมายรวมกึง การเรียนรู้จากความผิดพลาด ความกลัวยังขัดขวางการแบ่งปันข้อมูลเกี่ยวกับความผิดพลาด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสังคมปัจจุบันมีแรงกดดันให้คนต้องทำตัวให้ดูประสบความสำเร็จแบบที่ไม่เคยเป็นมาในอดีต ในยุคโซเชียลมีเดีย คนหมกมุ่นอยู่กับการนำเสนอชีวิตปรุงแต่งเพื่อตามล่าหาจำนวน “Like” อย่างไม่หยุดหย่อน

งานวิจัยของดอกเตอร์ Edmondson ได้รวบรวมหลักฐานไว้จำนวนมากว่า Psychological Safety มีส่วนช่วยอย่างสำคัญในการทำงานเป็นทีม การแก้ไขปัญหา หรืองานเกี่ยวกับนวัตกรรม ต้องการความปลอดภัยนี้ในการทำงานให้สำเร็จลุล่วง เพราะ Psychological Safety ช่วยให้เราทำและพูดในสิ่งที่เราสามารถเรียนรู้ และทำให้เกิดความก้าวหน้าในโลกที่เปลี่ยนแปลงและไม่แน่นอน

ถึงตรงนี้ บางคนอาจเกิดข้อขัดแย้งในใจว่า ในการทำธุรกิจมี มีแรงกดดันให้ต้องทำกำไรให้ได้ตามเป้า ไม่มีเวลามาคำนึงถึงการสร้างความปลอดภัยในทางจิตวิทยาหรอก และขณะเดียวกันก็เข้มงวดกับพนักงานที่ก่อให้เกิดความผิดพลาดและพร้อมที่จะลงโทษ บางแห่งถึงขั้นกำหนดให้ความผิดพลาดบางกรณีเป็น zero tolerant พร้อมทั้งเห็นว่า ถ้าคนไม่ยึดถือความรับผิดชอบต่อความล้มเหลวแล้ว อะไรจะทำให้พวกเขาทำงานได้ดีที่สุด แต่กลับไปสนับสนุนให้ผลงานแย่ลงเสียด้วยซ้ำ หนังสือ Wright Kind of Wrong บอกว่า วัฒนธรรมที่ทำให้มีความปลอดภัยในการพูดถึงความผิดพลาด สามารถเกิดขึ้นร่วมกับมาตรฐานที่สูงในการทำงานได้ ในทางกลับกัน มาตรฐานการทำงานที่สูง แต่ปราศจากความปลอดภัยทางจิตวิทยา กลับเป็นสูตรสำเร็จของความล้มเหลว พนักงานมีแนวโน้มที่จะเกิดความวุ่นวายเนื่องจากความเครียด หรือเมื่อพนักงานมีคำถามเกี่ยวกับงานที่ทำแต่ไม่สามารถถามใครได้ (หมายเหตุ – การกำหนดความผิดพลาดเป็น zero tolerant หรือห้ามเกิดความผิดพลาดในเรื่องนั้นๆ ขึ้นเลย องค์กรต้องมั่นใจว่ามีการจัดการสภาพแวดล้อม ขบวนการทำงาน คู่มือการทำงาน เครื่องมือต่างๆ เช่น checklist และวิธีการแก้ไขเบื้องต้น ไว้ให้พร้อมด้วย)

ความสับสนเกี่ยวกับความผิดพลาด เกิดจากมีการให้ความสนใจกันมากขึ้นเกี่ยวกับความผิดพลาด แต่ขณะเดียวกันก็ไม่มีบริษัทใดยกย่องเชิดชูผู้จัดการโรงงานที่สายการผลิตเกิดความผิดพลาดบ่อยครั้ง จึงเกิดความสับสนขึ้น แต่ก็สามารถทำให้กระจ่างได้ด้วยการทำความเข้าใจประเภทของความล้มเหลว ซึ่งแบ่งออกเป็น 3 ประเภท ตามเนื้อหาสาระของความล้มเหลว คือ ความล้มเหลวแบบพื้นฐาน (Basic Failures) ความล้มเหลวที่ให้ความรู้ (Intelligent Failures) และความล้มเหลวแบบซับซ้อน (Intelligent Failures)

 ความล้มเหลวที่นำความรู้ใหม่ๆมาให้ (Intelligent Failures) เป็นความล้มเหลวประเภทเดียวที่เป็น ความผิดในแบบที่ดี (Right Kind of Wrong) ซึ่งต้องมีคุณสมบัติ 4 ประการ คือ เป็นเรื่องใหม่ที่ไม่มีสูตร แบบแปลน หรือแนวทางเขียนไว้ให้นำไปปรับใช้ ลักษณะที่สำคัญคือความไม่แน่นอนว่าจะเกิดอะไรขึ้น ประการที่สอง เป็นโอกาสที่จะนำไปสู่เป้าหมายที่ต้องการ ประการที่สาม ได้ผ่านการคิดวิเคราะห์เป็นอย่างดีว่าผลลัพธ์จะเป็นอย่างไร หรือการมีแรงผลักดันจากสมมติฐานที่มีการทำการบ้านอย่างหนัก และมีเหตุผลให้เชื่อว่าเราจะถูกต้องเกี่ยวกับสิ่งที่จะเกิดขึ้น และประการสุดท้าย ความล้มเหลวมีขนาดเล็กที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ เนื่องจากความล้มเหลวทำให้สิ้นเปลืองเวลาและทรัพยากร   

ความล้มเหลวประเภท Intelligent นี้ เป็นเรื่องที่เราอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่แปลกใหม่ ทำให้เราต้องทำการทดลองเพื่อดูว่าจะประสบความสำเร็จหรือไม่ ส่วนใหญ่เป็นเรื่องเกี่ยวกับห้องทดลองทางวิทยาศาสตร์ งานของแผนก R&D หรือแม้แต่การหาคู่แบบนัดบอดก็มีโอกาสล้มเหลวในลักษณะนี้

ในบทที่ 5 ดอกเตอร์ Edmondson ได้กล่าวถึง Ray Dalio เจ้าของและผู้ก่อตั้งกองทุน Bridgewater ว่า ในปี 1982 ในขณะที่มีอายุได้ 33 ปี เขาได้พยากรณ์ว่าเศรษฐกิจของสหรัฐจะตกต่ำสู่ระดับวิกฤติ เขามั่นใจในการพยากรณ์ของเขาอย่างยิ่ง และบอกตัวเองว่าคนส่วนใหญ่คิดผิด เขาจึงเสี่ยงทุ่มเงินที่มีทั้งหมดไปในการลงทุนเพื่อได้รับผลตอบแทนจำนวนมหาศาล แต่ปรากฏว่า แทนที่เศรษฐกิจจะถดถอย แต่กลับกลายเป็นว่าเศรษฐกิจสหรัฐกลับเติบโตยาวนานเป็นประวัติการณ์ ถึงตรงนี้คงเห็นได้แล้วว่าความผิดพลาดเป็นส่วนหนึ่งของโลกที่ซับซ้อนและไม่แน่นอน แต่ความผิดพลาดของ Dalio ก็ไม่ใช่ความล้มเหลวแบบ Intelligent แม้ว่าเขายุ่งเกี่ยวกับสิ่งใหม่ที่ยังไม่เกิดขึ้น เป็นเรื่องของโอกาสในการลงทุน และได้ทำการวิเคราะห์อย่างดีแล้ว แต่ Dalio พลาดเงื่อนไขสำคัญของ Intelligent ไปหนึ่งข้อ คือ ความเสี่ยงต้องมีขนาดเล็ก เขาเดิมพันสูงเกินไปเมื่อพิจารณาจากความไม่แน่นอนทางเศรษฐกิจ Dalio กล่าวว่า “ผมถังแตกถึงขนาดต้องยืมเงินจากพ่อ 4 พันดอลลาร์ มาใช้จ่ายในครอบครัว” ปัจจุบัน Dalio ให้ตวามสำคัญกับความล้มเหลวในครั้งนั้นว่าเป็นสาเหตุสำคัญของความสำเร็จในวันนี้ เพราะมันได้มอบความอ่อนน้อมถ่อมตน และลดความมุทะลุดุดันลง พร้อมทั้งเปลี่ยนกระบวนการคิดจากการคิดว่าตนถูกเสมอ ให้ถามตัวเองก่อนว่า เรารู้ได้อย่างไรว่าตัวเราเองนั้นถูก เป็นบทเรียนที่เขาได้รับ    

ความล้มเหลวประเภทพื้นฐาน (Basic Failures) เป็นเรื่องของความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้นภายใต้ความรู้ที่มีการพัฒนาแล้วเป็นอย่างดี มีกระบวนการ แบบแผนการปฏิบัติงานที่สามารถระบุถึงผลลัพธ์ได้แน่นอน เป็นแผนและงานที่ทำเป็นประจำ และเป็นความผิดพลาดที่เกิดจากสาเหตุเดียว แม้ว่าความล้มเหลวประเภท Basic ไม่ใช่ความผิดในแบบที่ดี แต่เราทำความเข้าใจเกี่ยวกับความล้มเหลวประเภทนี้ ก็เพื่อทำให้เกิดความล้มเหลวให้น้อยที่สุด ด้วยการพิจารณาว่าอะไรคือความคลาดเคลื่อนที่สามารถหลีกเลี่ยงได้ และขณะเดียวกันก็ตรวจสอบให้เจอความคลาดเคลื่อนที่เหลืออยู่เพื่อแก้ไขได้ทันเวลา เพราะเราไม่สามารถขจัดความผิดพลาดของมนุษย์ได้ทั้งหมด และมันทำให้เราได้ฝึกฝนความรู้สึกว่าการทำผิดและความล้มเหลวที่เกิดขึ้นเป็นส่วนหนึ่งของชีวิต เราต้องยินดีที่จะเผชิญและเรียนรู้จากการทำผิดของเรา และเอาชนะความรู้สึกไม่ชอบความล้มเหลว

ลักษณะพื้นฐานของความล้มเหลวประเภท Basic ที่น่าสนใจ คือ 

1. เป็นความผิดพลาดที่สามารถหลีกเลี่ยงได้ด้วยความระมัดระวัง ไม่ต้องอาศัยความฉลาดหรือการแทรกแซงใดๆ 
2. การลงโทษนอกจากจะไม่สามารถหลีกเลี่ยงความผิดพลาดประเภทนี้ได้แล้วยังมีผลให้คนไม่ยอมรับความผิดพลาดและไปเพิ่มโอกาสให้เกิดความผิดพลาดปกติสามารถหลีกเลี่ยงได้
3. ความล้มเหลวประเภท Basic เกิดขึ้นเพราะการไม่ได้ให้ความสนใจ หรือการตั้งสมมติฐานผิดๆ หรือความมั่นใจเกินไป หรือความประมาทละเลย ซึ่งเกี่ยวข้องกับคำพูดว่า ฉันเคยเห็นมาแล้ว ฉันรู้ดี หรือฉันเชื่อว่า

สุดท้าย คือ ความล้มเหลวประเภทซับซ้อน (Complex Failure) เป็นความผิดพลาดที่เกิดจากหลายๆ สาเหตุร่วมกัน และมีอย่างน้อยหนึ่งปัจจัยภายนอกหรือปัจจัยที่ควบคุมไม่ได้ โดยแต่ละสาเหตุเป็นเหตุการณ์ที่เคยมีประสบการณ์ หรือรู้จักเป็นอย่างดีมาก่อน แต่มีความมั่นใจจึงไม่ระมัดระวัง ยกตัวอย่าง นักประดาน้ำที่มีประสบการณ์สูงแต่เสียชีวิตจากการสอนดำน้ำเพราะลืมเปิดถังอากาศ ซึ่งฟังดูเหมือนเป็นความล้มเหลวประเภท Basic แต่จากการสอบสวนลึกลงไปพบว่า นักเรียนเป็นพลทหารยศต่ำกว่าจึงไม่กล้าทักท้วง มีการเปลี่ยนกำหนดการดำน้ำอยู่หลายครั้ง และสุดท้ายเป็นวันหยุดของผู้ตายที่เปลี่ยนใจมาสอนในวันดังกล่าว โดยทั่วไปการเกิดความล้มเหลวประเภท Complex นี้จะมีสัญญาณเตือนซึ่งมักจะถูกละเลยหรือมองข้าม เช่น สวัสดิการที่นายจ้างจัดหาให้ลูกจ้างมีคุณภาพไม่ดี ทำให้ลูกจ้างไม่พอใจและต้องการลาออก จึงเร่งงานให้เสร็จตามกำหนดการ ทำให้ไม่ทำการตรวจสอบความปลอดภัยจนเกิดอุบัติเหตุขึ้น

การพิจารณาเกี่ยวกับความล้มเหลวประเภท Complex มีความยุ่งยากกว่า 2 ประเภทแรก เนื่องจากเกิดจากปัจจัยมากกว่าหนึ่งประเภท และมีความสัมพันธ์กัน ปัจจุบันความล้มเหลวประเภท Complex มีความซับซ้อนยิ่งขึ้นตามความก้าวหน้าและความซับซ้อนของเทคโนโลยีสารสนเทศที่อยู่เบื้องหลังทุกสิ่งทุกอย่างในชีวิต ลองคิดถึงโรงงาน ห่วงโซ่อุปทาน และงานด้านปฏิบัติการ ของหลายๆ อุตสาหกรรมที่ความผิดพลาดเล็กๆ ณ จุดเดียวสามารถส่งผลกระจายเป็นใยแมงมุมจนไม่สามาถควบคุมได้ อุตสาหกรรมการเงินทั่วโลกที่เชื่อมโยงทุกๆ ธนาคาร และครัวเรือนอีกนับไม่ถ้วนในแต่ละประเทศ ทำให้เรามีความอ่อนไหวต่อความผิดพลาดที่เกิดขึ้นบนอีกด้านหนึ่งของโลก ข้อมูลจำนวนมากที่เก็บไว้แบบดิจิตอลที่โตอย่างก้าวกระโดดเพราะราคาคอมพิวเตอร์ที่ถูกลง ความเชื่อมโยงเหล่านี้ทำให้ความล้มเหลวประเภท Complex แผ่กระจายฝังรากลงลึกมากขึ้น ตัวอย่างที่ชัดเจนที่สุด คือ เหตุการณ์ระบาดโควิดที่ก่อให้เกิดการหยุดชะงักงันไปทั่วโลก

เริ่มต้นจากการยอมรับว่า ความผิดพลาดเป็นธรรมชาติของมนุษย์ ที่จะนำไปสู่วัฒนธรรมองค์กรที่สนับสนุนให้พนังงานยินดีแบ่งปันข้อมูลความผิดพลาดตั้งแต่เนิ่นๆ กล้าถามคำถามและขอความช่วยเหลือ หรือที่หนังสือเล่มนี้เรียกว่า Psychological Safety แล้ว ยังได้มีการเสนอแนะแนวทางการลดความผิดพลาดประเภท Basic และ Complex หรือนำมาใช้เป็นความรู้ไว้หลายประการ ยกตัวอย่างเช่น การจัดทำรายงานที่ไม่ถูกตำหนิ (Blameless Reporting) การทำ Checklist การปรับองค์กรภายในให้สอดคล้องกับสภาพแวดล้อมของโลกที่มีความซับซ้อนยิ่งขึ้น การให้ความสนใจต่อสิ่งบอกเหตุ การรู้ว่าเมื่อใดควรยกเลิกโครงการก่อนสูญเสียเวลาและทรัพยากรไปมากกว่าที่ควรจะเป็น การกล่าวคำขอโทษช่วยซ่อมแซมความเสียหายที่เกิดจากความล้มเหลวทั้งภายในและภายนอกองค์กร 

หนังสือ Right Kind of Wrong ได้พูดถึงการปรับปรุงประสิทธิภาพในการทำงานขององค์กรในอีกแง่มุมหนึ่ง หลายเรื่องยังเป็นประโยชน์แก่ความสัมพันธ์ของครอบครัว หลายๆ ตัวอย่างที่ได้ยกมาเป็นเรื่องน่าสนใจ อ่านได้สนุกสนานเพลิดเพลิน ให้มุมมองของการอยู่ร่วมกันกับเพื่อนร่วมงานและสมาชิกในครอบครัวได้เป็นอย่างดี

เวทีพิจารณ์นโยบายสาธารณะ
วิจักษณ์ ศิริแสร์
กลุ่มนโยบายสาธารณะเพื่อสังคมและธรรมาภิบาล